非布司他聯合手術治療痛風結節的療效觀察

隋磊，楊蕊菲，杜健，楊博，楊茂偉

（1.中國醫科大學附屬第一醫院骨科，遼寧 沈陽 110001；2.沈陽醫學院康復治療系，遼寧 沈陽 110001）

非布司他聯合手術治療痛風結節的療效觀察

隋磊1，楊蕊菲2，杜健1，楊博1，楊茂偉1

（1.中國醫科大學附屬第一醫院骨科，遼寧 沈陽 110001；2.沈陽醫學院康復治療系，遼寧 沈陽 110001）

目的探討非布司他在手術治療痛風結節中的臨床療效。方法選取2013年9月-2014年10月收治的痛風結節患者37例，所有患者行痛風結節切除術治療，根據術后是否應用非布司他隨機分為治療組19例（術后切口34處）和對照組18例（術后切口31處）。觀察比較兩組患者治療前后的切口干燥時間、切口愈合時間、血尿酸、視覺模擬評分法（VAS）、健康調查量表（SF-36）評分及痛風結節的復發。結果術后37例患者隨訪3～6個月，平均4.5個月。治療組無痛風結節復發，對照組復發7例。治療組治療后切口干燥時間、切口愈合時間、各時間SF-36量表評分明顯優于對照組（P＜0.05）；兩組治療1 d后的血尿酸和VAS疼痛評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療組治療3、7、14、30和90 d后，血尿酸和VAS疼痛評分明顯優于對照組（P＜0.05）。結論非布司他在手術治療痛風結節中具有促進切口愈合、減輕術后疼痛、調控血尿酸、提高生命質量及防止復發的優勢。

痛風結節；非布司他；手術治療；切口愈合；血尿酸

痛風是一種因嘌呤代謝紊亂導致尿酸生成異常的常見病，日久不愈、反復發作，使尿酸鹽結晶沉積在皮下成為痛風結節。單純藥物治療往往不能控制痛風結節的發展及恢復正常的外形和功能。晚期痛風結節的手術治療越來越受到關注和重視。非布司他是一種黃嘌呤氧化酶抑制劑，具有高度選擇抑制性、多途徑排泄、低毒副作用等特點，臨床上已廣泛應用于治療高尿酸血癥[1-2]。本研究通過病例對照研究，明確非布司他在手術治療痛風結節中的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月-2014年10月收治的痛風結節患者37例，所有患者行痛風結節切除術治療。根據術后是否應用非布司他隨機分為治療組19例（術后切口34處）和對照組18例（術后切口31處）。對照組患者接受常規痛風結節切除術治療，其中男性17例，女性1例；年齡23～85歲，平均（57±16.2）歲；發病時間12～53個月，平均（35±11.8）個月。治療組患者接受非布司他治療聯合痛風結節切除術，其中男性16例，女性3例；年齡25～85歲，平均（55±19.6）歲；發病時間18～52個月，平均（31± 13.4）個月。兩組患者的基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準①存在符合手術指征的痛風結節：局部痛風結節疼痛劇烈、藥物治療無效；痛風結節巨大，常導致患者不能穿鞋襪、手指活動受限，影響生活質量。術前痛風結節無破潰，皮膚完整。②簽署知情同意書并能遵守研究方案要求（本研究遵循的程序符合本院人體試驗委員會所制定的倫理學標準，并得到該委員會批準）。③血清尿酸＞357μmol。1.2.2排除標準①繼發性高尿酸血癥；②肝腎功能異常：丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）和天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotrans ferase，AST）＞正常值1.5倍；尿肌酐（serum creatinine，Scr）超過正常上限；④血白細胞計數（white blood count，WBC）＜4.0×109/L，血小板計數（Platelet，PLT）＜100× 109/L，血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）＜90g/L，或有其他血液系統疾病；⑤未控制的高血壓（BP≥160/100mmHg）及糖尿病；⑥消化道潰瘍活動期、惡性腫瘤、既往有腦梗死、酗酒史，應用強的松治療患者；⑦應用影響尿酸代謝或排泄的藥物，且不能或無法停用以下藥物：硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤、噻嗪類利尿劑、阿司匹林或其他水楊酸鹽；⑧對非甾體抗炎藥有嚴重過敏反應。

1.3 手術方法

根據痛風結節的部位、大小及數量的不同，采用硬膜外阻滯或局部浸潤麻醉。盡量采用縱向切口，切口應避開血管、神經走行。侵入皮下軟組織的單純結節可直接摘除，范圍較大及散在的結石可翻開皮膚后用刮匙刮除。注意盡可能保持皮膚的完整性。痛風結節摘除后，用大量的5%碳酸氫鈉溶液及無菌鹽水加壓沖洗，盡可能將隱匿于組織間隙的尿酸鹽結晶沖出，切口縫合可稍松，修剪皮緣及松解皮下組織后直接縫合，敷料加壓包扎[3-4]。

1.4 術后處理

術后第1天治療組服用非布司他（江蘇萬邦藥業），根據血尿酸控制水平（血尿酸濃度＜357μmol/L），調整非布司他用量（40 mg～80 mg/次，1次/d）；對照組不使用調控血尿酸藥物。由于手術刺激可能誘發急性痛風發作，一般于術前3 d至術后7 d給予患者口服非甾體類抗炎藥（依托考昔120 mg/次，1次/d）預防發作。術后手術切口定期換藥，視切口愈合情況酌情拆線。術后護理應抬高患肢，注意觀察末梢血運。預防性應用抗生素。根據需要行外固定，若行石膏固定，2周后可拆除石膏，即進行患處關節功能鍛煉。

1.5 觀察指標

1.5.1 術后切口干燥及愈合時間切口干燥時間為術后至切口換藥時敷料無任何滲出物沾染所用天數。切口愈合時間由臨床醫師肉眼觀察判斷，以切口完全上皮化為標準，計算愈合時間。

1.5.2 視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）疼痛評分采用評分尺記錄治療前及治療后第1、3、7、14、30和90天VAS疼痛評分。

1.5.3 血尿酸檢驗并記錄治療前及治療后第1、3、7、14、30、90天患者的血尿酸。

1.5.4 簡明健康調查量表（SF-36）評分采用健康調查簡表記錄治療前及治療后第30和90天患者的SF-36量表評分。

1.6 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，用t檢驗，計數資料以率表示，用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 切口愈合

全部患者術后獲得≥3個月的隨訪，所有患者傷口Ⅰ期愈合，未見傷口感染和皮膚壞死的軟組織并發癥。治療組術后切口干燥及愈合時間明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后切口愈合比較（d±s）

表1 兩組患者術后切口愈合比較（d±s）

組別切口數切口干燥時間切口愈合時間治療組345.3±2.315.3±2.5對照組316.9±2.319.8±2.6 t值2.5296.596 P值0.0140.000

典型病例，男性，28歲，右足第1跖趾關節處痛風結節病史13個月，行走后腫痛，活動受限。術中充分暴露痛風結節并完整切除。術后聯合非布司他治療1個月，切口愈合良好，第1跖趾關節活動度恢復滿意。見附圖。

附圖 手術聯合非布司他治療痛風結節

2.2 VAS評分

兩組患者治療前及治療1 d后VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療組治療3、7、14、30、90 d后，VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 血尿酸及復發

兩組患者治療前及治療1 d后血尿酸比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療組治療3、7、14、30、90 d后，血尿酸低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。隨訪期間治療組無痛風結節復發，對照組復發7例（39%）。兩組復發率比較差異有統計學意義（χ2=9.113，P＜0.05）。見表3。

2.4 生活質量分析

兩組治療前的SF-36生命質量評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組患者SF-36生命質量評分較治療前明顯升高，治療組治療30和90 d后的SF-36生命質量評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s）

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s）

組別治療前1 d治療后1 d治療后3 d治療后7 d治療后14 d治療后30 d治療后90 d治療組6.9±1.46.2±1.1 3.7±1.43.0±1.22.1 ±1.21.6±1.1 1.1 ±0.8對照組6.7±1.65.8±1.04.8±1.1 4.2±1.33.2±1.32.6±1.33.0±1.3 t值0.4510.9342.4842.8962.6852.5865.273 P值0.6550.3560.0180.0060.0110.0140.000

表3 兩組患者治療前后血尿酸比較（μmol/L±s）

表3 兩組患者治療前后血尿酸比較（μmol/L±s）

組別治療前1 d治療后1 d治療后3 d治療后7 d治療后14 d治療后30 d治療后90 d治療組491±55485±47365±39332±33315±34308±34299±36對照組505±53500±49479±47468±40446±41420±41424±38 t值0.8300.9607.95311.20910.7439.11910.246 P值0.4120.3440.0000.0000.0000.0000.000

表4 兩組患者治療前后SF-36評分比較（±s）

表4 兩組患者治療前后SF-36評分比較（±s）

組別術前1 d術后1個月術后3個月治療組38.5±7.152.2±6.672.8±6.3對照組36.5±8.343.7±8.262.0±6.1 t值0.8013.4375.271 P值0.4290.0020.000

3 討論

痛風結節是痛風發展到一定程度，在耳廓、手足各關節處形成的尿酸鹽沉積物。目前，采取手術治療痛風結節已達成共識[5-6]，但由于膨大的痛風結節長期壓迫，患處的皮膚及皮下組織厚度愈來愈薄，導致患處血運較差；同時機體自身對手術的應激造成術后血尿酸升高，導致術后不斷有尿酸鹽結晶從切口溢出，極易造成術后切口愈合延遲和滲出增多的不良反應，增大術后切口愈合難度，嚴重時發生切口周圍皮膚壞死甚至感染。

非布司他是一種高度選擇性的黃嘌呤氧化酶抑制劑，作為調控血尿酸的藥物在臨床中廣泛應用。因其屬于噻唑類化合物，與人體內嘌呤結構完全不同，其代謝循環時的獨立性和對抑制黃嘌呤氧化酶的高度選擇性、特異性，可避免很多的毒副作用，減少不良反應的發生。非布司他主要經肝臟代謝成為非活性產物，49%通過腎臟排泄、45%通過肝臟排泄，屬于多途徑排泄，輕、中度腎功能不全患者也適用[7]。既往臨床上調控血尿酸的常用藥物為別嘌呤醇，因其在肝臟代謝后成為活性產物-羥基嘌呤，只通過單一途徑腎臟排泄，腎功能不全患者在用藥時需調整劑量。老年患者多伴有不同程度的腎臟損害，因此該藥在體內代謝時間延長，易造成蓄積，增加藥物代謝所引發不良反應的可能性，如皮疹及消化道不良反應[8]。非布司他在降低血尿酸速率及效果上也優于別嘌醇[9]。

本研究發現，術后聯合使用非布司他治療痛風結節具有以下優點：①治療組術后立即服用非布司他可有效降低手術應激所帶來的血尿酸升高，減輕術后切口處尿酸晶體的滲出，使治療組術后切口干燥和愈合時間優于對照組，緩解術后疼痛，術后切口滲出及感染得到控制，疼痛減輕。②因其安全性以及多代謝途徑的特點，患者更易長期服用，藥物依從性強。治療組患者術后長期服用非布司他可有效地調控術后血尿酸。③術后隨訪SF-36量表評分結果，治療組優于對照組，表明手術聯合應用非布司他方案治療痛風結節可有效提高術后患者的生活質量，使其逐漸回歸正常生活狀態[10-11]。④術后3個月，對照組的痛風結節復發率高于治療組，表明長期服用非布司他可防止痛風結節的復發，避免由痛風結節所引起的影響患處正常穿衣套鞋襪、破壞關節功能及穩定、慢性疼痛、神經壓迫及容貌損傷等并發癥。

在臨床進行非布司他藥物治療時應強調注意服藥期間的常見不良反應，包括肝功異常、腹瀉、頭痛、惡心及皮疹[12]。首次使用非布司他前，患者需檢測肝功能，用藥中注意肝損相關臨床癥狀，包括疲勞、食欲減退、右上腹不適、醬油色尿或黃疸及肝功能異常（ALT＞正常值3倍）。如發現有上述癥狀應該中止服藥，并調查以確定可能的原因，且非布司他不應該重新用于這些肝功能檢查異常并沒有其他合理解釋的患者。本研究中，治療組1例男性患者在第1次服用非布司他后出現惡心癥狀，給予對癥治療后好轉，其余患者無明顯不良反應。藥物不良反應發生率高于既往報道[13]，分析其原因可能是：①本研究樣本量較小，可能存在統計學偏倚；②術后患者由于麻醉前后禁食、禁水及手術應激所致胃腸道不適，甚至應激性潰瘍對口服藥物敏感性增加。

綜上所述，手術治療痛風結節中聯合使用非布司他在促進切口的愈合、調控血尿酸、減輕術后疼痛、提高生命質量及防止痛風復發中起重要作用，為痛風結節患者帶來新的治療前景。但本研究樣本數較少，需繼續積累經驗，隨訪總結。臨床工作中要根據實際的醫療條件靈活應用非布司他。

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（童穎丹 編輯）

Efficacy of Febuxostat in surgical treatment of tophus

Lei SUI1,Rui-fei YANG2,Jian DU1,Bo YANG1,Mao-wei YANG1
(1.Department of Orthopedics,the First Affiliated Hospital,China Medical University, Shengyang,Liaoning 110001,P.R.China;2.Department of Rehabilitation Therapy, Shenyang Medical College,Shengyang,Liaoning 110001,P.R.China)

【Objective】To investigate the clinical outcome of Febuxostat in surgical treatment of tophus.【Methods】Totally 37 patients with tophus treated from September 2013 to October 2014 were enrolled in the study.Tophus resection was performed in all the patients.According to whether receiving Febuxostat or not after surgery,they were randomly divided into Febuxostat therapy group of 19 cases(34 incisions)and control group of 18 cases(31 incisions).After treatment,the drying and healing time of incision,serum uric acid,Visual Analogue Scale(VAS),Short Form 36 Health Survey Scale(SF-36)score and recurrence of tophus were observed and compared between both groups.【Results】All the 37 patients were followed up for an average of 4.5 months(ranging from 3 to 6 months).Recurrence was found in 7 cases of the control group but not found in the Febuxostat therapy group.After the Febuxostat therapy,the drying and healing time of incision was shorter,and SF-36 score was significantly better in the Febuxostat therapy group than in the control group(P＜0.05).There was no significant difference in serum uric acid or VAS score 1 day after treatment between both groups(P＞0.05).But the serum uric acid and VAS score in the Febuxostat therapy group were significantly better than those in the control group 3,7,14,30 and 90 days after treatment(P＜0.05).【Conclusions】Febuxostat has its distinct advantages in the resection of tophus,such as promoting healing of incision,alleviating postoperative pain,regulating serum uric acid,improving patients'quality of life and preventing recurrence.

tophus；Febuxotat；resection；healing of incision；serum uric acid

1005-8982（2015）29-0073-05

R684.3

B

2015-07-14

楊茂偉，E-mail：ymw69@sohu.com