骨科手術患者俯臥位全身麻醉術后認知功能觀察

李世元

骨科手術患者俯臥位全身麻醉術后認知功能觀察

李世元①

目的：觀察俯臥位全身麻醉對骨科手術患者術后認知功能的影響，為臨床實踐提供參考與指導。方法：收集40例骨科手術患者作為臨床研究對象，根據其手術體位，將其劃分為仰臥位組和俯臥位組，每組20例，兩組患者的麻醉方法相同，主要觀察兩組患者在麻醉前后的認知功能情況，分析體位差異對患者術后認知功能的影響。結果：兩組患者在術后均發生了術后認知障礙，但俯臥位組患者的術后認知障礙發生率更高，恢復也更慢，與仰臥位組比較差異存在明顯的統計學意義（P＜0.05）。結論：俯臥和仰臥兩種體位下的全麻骨科手術術后均可能會發生認知功能障礙，但俯臥位的認知功能障礙發生率明顯更高，認知功能恢復時間也明顯更慢，所以應當選擇更加科學合理的體位對患者進行全身麻醉，以保證患者的術后生活質量。

骨科手術； 全身麻醉； 仰臥位； 俯臥位； 認知功能

患者在麻醉狀態下進行手術治療后，常常會出現術后認知功能障礙，這是一種常見的手術神經系統并發癥，從臨床心理學的角度來對其進行解釋，就是患者在手術后，出現了精神活動、人格、人際交往和事物認知方面的障礙[1]。雖然這種癥狀會在患者手術后的一段時間內消失，但同樣會降低患者的術后生活質量，值得臨床醫護人員關注[2]。筆者所在醫院通過對俯臥和仰臥兩種體位下的全麻骨科手術患者進行認知功能觀察后發現，仰臥體位下全麻骨科手術患者的術后認知功能障礙發生率更低，且恢復更快，現做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集作者所在醫院2012年1月-2013年12月以來，收治的全身麻醉骨科手術患者作為臨床研究對象，所有患者對本研究完全知情，簽署知情同意書后自愿參與。排除標準：合并臟器病變者；精神意識障礙或溝通交流障礙者；既往有腦血管意外史者；ASA分級高于Ⅱ級者與心功能分級高于Ⅱ級者；長期服用鎮痛、鎮靜類藥物者。根據患者的麻醉手術體位，將其劃分為仰臥位組和俯臥位組，每組20例。分組后仰臥位組患者最小年齡39歲，最大年齡71歲，平均（56.8±4.2）歲，男11例，女9例，ASA分級標準評價為Ⅰ級者7例，為Ⅱ級者13例，心功能分級為Ⅰ級者8例，為Ⅱ級者12例，骨科手術種類包括脊柱后路椎管減壓內固定術、人工膝關節置換術、股骨頸骨折內固定術。俯臥位組患者最小年齡40，最大年齡70歲，平均（56.7±4.8）歲，男12例，女8例，ASA分級標準評價為Ⅰ級者8例，為Ⅱ級者12例，心功能分級為Ⅰ級者9例，為Ⅱ級者11例，骨科手術種類同樣包括脊柱后路椎管減壓內固定術、人工膝關節置換術、股骨頸骨折內固定術。經統計學分析，兩組患者在男女性別構成比例、年齡、ASA分級、心功能分級以及手術種類的對比上，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 在手術的前1天對患者進行訪視，引導他們完成各項必要的檢查，并告知他們麻醉的基本方法、風險與注意事項，提高他們對麻醉的科學認識，指導患者簽署麻醉同意書，對患者進行第一次簡易智力狀況檢查法（MMSE）評分。

在麻醉前12 h，告知患者禁食，麻醉前8 h，告知患者禁飲，入室前30 min，對患者肌注0.1 g苯巴比妥與0.3 mg東莨菪堿。進入手術室后，首先建立上肢靜脈通道，靜滴復方氯化鈉注射液補液，裝置好監測設備，對患者的無創血壓、心電活動、脈搏血氧飽和度、BIS（麻醉深度）值等進行全面的監測與記錄，然后給予患者0.8 mg/kg卡肌寧，0.5 μg/kg舒芬太尼，2 mg/kg丙泊酚，0.05 mg/kg咪達唑侖，對患者進行全身麻醉快速誘導后，氣管插管。插管完成連接麻醉機進行機械通氣，機械通氣參數調整為空氣混合氧氣流量2 L/min，吸呼比為（I：E）=1：2，潮氣量（Tidal volume， TV）為8 mL/kg，呼吸頻率為12次/min。對患者PetCO2進行監測，并在手術過程當中將患者PetCO2維持在30～45 mm Hg。患者在手術過程當中的麻醉維持全部依靠靜脈麻醉，按照每小時4～5 mg/kg的用藥量，對患者靜脈輸入丙泊酚，并按照每分鐘0.1～0.4 μg/kg的用藥量，對患者靜脈輸入丙泊酚。手術進程中，根據需要對患者間斷性的追加舒芬太尼、卡肌寧等藥物，以全程保持良好的麻醉效果。全程注意患者的BIS值變化情況，并將其維持在40～50，并注意觀察患者血流動力學的平穩情況。

手術完成后，將患者送入恢復室，確?；颊吣軌蚱椒€安全的過度，等到患者的肌力與意識恢復后，再將患者氣管導管拔出，通過面罩向患者供氧。拔管后為了能夠維持患者鎮靜，采用0.3 mg拮抗咪達唑侖對患者靜脈給藥，并采用靜脈鎮痛泵對患者進行術后鎮痛，減少患者的疼痛感。

1.3 觀察指標

1.3.1 分別于麻醉誘導前、插管后即刻、插管后10 min、拔管后即刻、拔管后10 min這5個時間點觀察記錄患者的HR、SpO2、MAP。

1.3.2 分別于術前、術后6 h、術后24 h、術后72 h以及出院前釆用認知功能評分（MMSE）對患者進行評價，并記錄數值。并以術后6 h這個時間點的評分為準，觀察患者是否出現了POCD（術后認知功能障礙，MMSE評分低于27分確定為認知功能障礙），計算兩組患者各自的POCD發生率。

1.4 統計學處理 使用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，計數資料采用 χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組HR、SpO2、MAP比較 兩組患者在麻醉誘導前、插管后即刻、插管后10 min、拔管后即刻、拔管后10 min這5個時間點的HR、SpO2比較差異無統計學意義；在麻醉誘導前、插管后即刻、拔管后即刻、拔管后10 min這4個時間點的MAP比較差異亦無統計學意義；僅在插管后10 min這個時間點的MAP數據比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩位組患者HR、SpO2、MAP比較

2.2 兩組認知功能比較 兩組患者認知功能評分在術前、出院前這兩個時間點上比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；而在術后6、24、72 h這3個時間點上比較，仰臥位組患者的認知功能評分明顯高于俯臥位組患者，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者認知功能觀察比較（±s） 分

表2 兩組患者認知功能觀察比較（±s） 分

組別術前術后6 h術后24 h術后72 h出院前仰臥位組（n=20）29±0.89 25±1.12 26±0.85 29±1.02 29±0.88俯臥位組（n=20）29±0.68 21±1.41 23±1.20 26±1.41 29±0.46 t值0.252.562.742.620.19 P值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05

2.3 術后認知功能障礙發生率觀察對比 仰臥位組和俯臥位組在術后均發生了術后認知障礙，但俯臥位組患者的術后認知障礙發生率更高，恢復也更慢。術后6 h俯臥位組患者有7例的認知功能評分低于27分，即有7例患者發生了術后認知功能障礙，發生率35.00％；仰臥位組患者有2例的認知功能評分低于27分，術后認知功能障礙發生率為10.00％。仰臥位組的術后認知功能障礙發生率明顯低于俯臥位組，比較差異具有統計學意義（ χ2=4.85，P＜0.05）。

3 討論

現代醫學技術與臨床理念的進步與發展，提升了外科手術與麻醉技術水平，為了消除患者在手術過程當中的疼痛感，讓患者在更加穩定、安靜的狀態下接受手術治療，很多的手術都需要通過對患者進行全身麻醉，來確保手術的順利進行[3]。從當前的臨床實踐情況來看，全麻的方式主要有3種，全吸入式麻醉、全靜脈麻醉、復合麻醉（即吸入麻醉與靜脈麻醉復合使用）[4]。相比于早期的麻醉方式，如今的臨床全身麻醉越來越多元化、安全化、快捷化[5]。在臨床全身麻醉的藥物選擇方面，主要是趨向于安全性高、毒性小、見效快、使用方便的藥物，目前真正較為常用的藥物主要包括鹽酸瑞芬太尼、咪達唑侖、丙泊酚等，這些藥物主要用于靜脈麻醉，還有主要用于吸入麻醉的藥物常見有異氟烷、七氟烷、地氟烷等[6]。

與吸入式麻醉或復合式麻醉相比，全靜脈麻醉具有以下優點：一是誘導無疼痛；二是由于藥物直接進入患者的血液循環，所以見效非?？?；三是對患者的呼吸系統沒有任何刺激，而且操作相對簡便[7]。而吸入式麻醉和復合式麻醉的起效較慢，而且會對患者的呼吸系統造成較大的刺激，操作方面也更為復雜[8]。大量的報道顯示，吸入式麻醉會明顯提高術后認知障礙的發生率，其原因是因為吸入式麻醉所選用的藥物會對患者的膽堿受體起到抑制作用，使人體的認知功能、記憶功能等減退[9]。有相關的實驗直接表明，地氟烷這種藥物對大鼠的記憶能力影響非常大，而且會造成腦組織細胞內部分參與囊泡轉運和代謝功能的蛋白的表達改變，而且這種影響的持續時間較長，在麻醉后72 h依然存在，這個實驗非常有力的證明了吸入式麻醉會對中樞神經功能造成負面影響[10]。復合式麻醉雖然并非全部由吸入途徑給藥，但也會直接受到一定的影響。當然，也有相關的報道顯示，全靜脈麻醉也會導致術后認知功能障礙放生，但是其發生率要明顯低于吸入式麻醉[11]。

骨科全身麻醉手術患者在術后發生認知障礙已經成為了臨床極為關注的一個問題，在臨床理念與人們思想意識不斷提升的今天，必須要盡力防止患者發生術后認知障礙，為患者提供最優質的臨床醫療服務，全面保障患者的健康[12]。如今的生活環境越來越復雜，加之人口老齡化的到來，骨科方面的疾病變得越來越多，不少的患者都需要通過全身麻醉，來接受手術治療，因為骨科手術給患者帶來的疼痛感往往都是非常強烈的，在不進行全身麻醉的情況下，手術難以進行[13]?？赡軙强迫砺樽硎中g患者造成術后認知功能障礙的因素主要有手術體位的改變、出血導致的低血壓低氧血癥和組織器官的低灌注、不同程度的空氣脂肪或骨髓進入靜脈引起的栓塞以及較大的手術創傷等[14]。而且在《現代麻醉學》第3版中也提到，如果患者較長時間保持俯臥體位，會導致患者上呼吸道黏膜水腫，并形成梗阻，對血流的運行造成阻力，而且俯臥位下髖關節過于屈曲，阻礙到股靜脈的回流，引起深靜脈血栓出現[15]。

術后認知功能障礙是一種常見的手術神經系統并發癥，從臨床心理學的角度來對其進行解釋，就是患者在手術后，出現了精神活動、人格、人際交往和事物認知方面的障礙，雖然這種癥狀會在患者手術后的一段時間內消失，但同樣會降低患者的術后生活質量。根據患者的癥狀表現程度，可以將患者的術后認知功能障礙劃分為3個等級，輕度、中度與重度。輕度認知功能障礙患者只會表現出一定的認知異常，其他方面無異，而中度認知功能障礙患者則會出現明顯的記憶力減退、健忘綜合征，重度認知功能障礙患者情況會更加嚴重，會出現人格改變，判斷能力、語言概括能力減退，甚至是癡呆等等。雖然術后認知功能障礙會在患者手術后的一段時間內消失，但同樣會降低患者的術后生活質量，值得臨床醫護人員加以關注。

本文對所有40例納入研究對象的骨科全麻手術患者都采用了全靜脈麻醉，并根據患者的體位，將他們劃分成為了俯臥位組與仰臥位組，以觀察不同體位下患者全身麻醉手術后的認知功能變化情況。經觀察后發現，仰臥位組與俯臥位組患者在插管后10 min這個時間點的MAP數據比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）；其他各個時間點的HR、SpO2、MAP比較差異無統計學意義。在認知功能評分方面，兩組患者術前、出院前這兩個時間點上比較差異無統計學意義；在術后6 h、術后24 h、術后72 h這3個時間點比較，仰臥位組患者的認知功能評分明顯高于俯臥位組患者，比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。在術后認知功能障礙發生率方面，仰臥位組的發生率明顯低于俯臥位組，比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。研究結果顯示，俯臥和仰臥兩種體位下的全麻骨科手術術后均可能會發生認知功能障礙，但俯臥位的認知功能障礙發生率明顯更高，認知功能恢復時間也明顯更慢，所以應當選擇更加科學合理的體位對患者進行全身麻醉，以保證患者的術后生活質量。

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The Observation of Prone Position General Anaesthesia on Postoperative Cognitive Function in Orthopaedic Surgery Patients

LI Shi-yuan.//Medical Innovation of China，2015，12（07）：010-013

Objective： To observe the effect of prone position general anesthesia on postoperative cognitive function in patients with orthopaedic surgery， provide reference for clinical practice and guidance. Method： 40 patients with orthopaedic surgery in our hospital were selected as the clinical research objects， according to operation position， they were randomly divided into the supine position group and prone position group， 20 cases in each group. The two groups of patients were given the same anesthesia method. The cognitive function of the two groups before and after anesthesia were mainly observed， the influence of postural differences on postoperative cognitive function of patients was analyzed. Result： The supine position group and the prone position group occurred after surgery postoperative cognitive impairment，but the incidence of cognitive dysfunction in prone position group was significantly higher than that of the supine position group， recovered more slowly， the differences were statistically significant （P＜0.05）. Conclusion： The prone and supine position under general anesthesia orthopaedic surgery may occur the postoperative cognitive dysfunction， but the incidenceof cognitive dysfunction in prone position is significantly higher， cognitive function recovery time is also significantly slower， so should choose a more scientific and reasonable postures of patients with general anesthesia， to ensure the postoperative quality of life of patients.

Orthopaedic surgery； General anesthesia； Supine position； Prone position； Cognitive function

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.004

2014-11-11） （本文編輯：王宇）

①四川省瀘州市古藺縣中醫醫院 四川 古藺 646500

李世元

First-author’s address： Gulin Hospital of Traditional Chinese Medicine in Luzhou City， Gulin 646500，China