保留腎單位腎癌切除術的臨床研究

鄧 健

保留腎單位腎癌切除術的臨床研究

鄧 健①

目的：探究保留腎單位癌切除術的臨床價值。方法：回顧性分析本院2010-2013年采用保留腎單位腎癌切除術41例及腎癌根治性切除術47例的病歷資料。以腎癌根治性切除為對照組，保留腎單位腎癌切除術為實驗組，對兩組患者治療情況進行分析。結果：兩組患者手術均順利完成，且兩組患者平均住院時間均為11 d。臨床分期均為T1N0M0。比較兩組患者發現其手術時間、術中失血量及生存率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但實驗組生存質量評估較高，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：保留腎單位的腎癌切除術的患者，術后生存質量明顯優于根治性切除術的患者，具有較高的臨床推廣價值及實用意義。

保留腎單位； 腎癌切除術； 生存質量

腎癌是一種臨床上比較嚴重的腎臟癌變疾病。其初次發病多為單側腎臟癌病，但有報道顯示，在一側腎臟發生癌變后繼而對側腎臟癌變發生率為4％[1]。多年來，根治腎切除術一直為腎癌手術的不二之選，但若將一側腎臟完整切除，則會產生一腎雙用、腎臟低價代償或病理腎的出現。隨著外科手術技術的提高、醫學新材料的廣泛應用，保留腎單位的腎癌切除術得到了日益廣泛的應用[2]。本次回顧性分析中，本院選取了2010-2013年采用保留腎單位腎癌切除術41例及腎癌根治性切除術47例。從住院時間、術中出血量及術后隨訪中生存率及生存質量等方面指標對兩組患者治療情況進行分析。先報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2010-2013年收治的腎癌切除術患者88例，將其按切除方式分為應用保留腎單位切除術的實驗組41例，腎癌根治性切除患者47例為對照組。實驗組患者男24例，女17例；年齡11～20歲1例，21～30歲4例，31～40歲11例，41～60歲16例，61～70歲5例，71～80歲3例，大于80歲1例；初發癥狀：血尿5例，腰痛16例，其他體檢發現；腫瘤位于腎上級15例，下極8例，中部18例。對照組患者男35例，女12例；21～30歲4例，31～40歲10例，41～60歲1例，61～70歲14例，71～80歲13例，大于80歲5例；初發癥狀：血尿6例，腰痛7例，其他體檢發現；腫瘤位于腎上級22例，下級15例，中部10例。兩組患者平均住院時間11 d。兩組患者的年齡層次、疾病類型、住院時間以及性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 保留腎單位腎癌切除術 連續硬膜外局麻或全麻。均取健側臥位。經第11肋間，切口游離腎臟，注意勿擠捏腫瘤。腹膜后間隙切開腎周筋膜及腎脂肪囊，游離腎臟，顯露腎蒂，分離腎門顯露腎動脈，碎冰渣降溫5 min。阻斷時應用高選擇阻斷方法，阻斷腎動脈時間為25 min以內。確認腫瘤邊界，沿腫瘤假包膜外緣0.5～1 cm處用刀完整切除腫瘤，位于腎極的腫瘤予切除腎極的腎部分切除。

用3-0可吸收薇蕎線或V-LOOK線縫合外露的腎盞、腎盂黏膜及及較明顯血管斷端，用2-0可吸收薇蕎線或V-LOOK線8字內翻縫合或連續縫合腎皮質及腎包膜。腎周放置引流管。對較大腫瘤切面，可填塞止血紗塊縫合。

1.3 觀察指標 臨床療效：主要觀察指標為手術用時與術中失血量。生活質量總良好率：兩組術后，均對其進行隨訪，隨訪方式為患者來院復查或醫務人員電話隨訪，獲取患者及家屬的配合后，采用本院自制的生活質量問卷調查表對其生活質量進行調查。

1.4 療效判定標準 術后，對于患者生存質量進行隨訪評估，評估標準：自感生存質量水平調查，調查采用本院自制的問卷調查，主要的內容包括與患者思維能力、認知水平等相關的20道題。其中，涉及患者生活一般問題5題；腎功能恢復情況表現12題；患者活動能力3題。設置反選題，無效問卷排除題。每題分值為5分；得分≥80分為非常優秀；60～80分為較為良好；＜60分為生活質量較差。生存質量良好率=（非常優秀+良好）/總例數×100％。所有問卷在回收判定時均有效。

1.5 統計學處理 數據使用SPSS 17.0軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料使用 χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 對照組手術平均用時（85.13±12.1）min，實驗組（84.15±10.4）min，兩組的手術用時比較，差異不具有統計學意義（P＞0.05）；對照組術中平均失血量為（145.0±85.0）mL，實驗組術中平均失血量為（135.0±75.0）mL，兩組術中失血量比較，差異亦不具有統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者生活質量良好率比較 對照組患者生存質量總良好率為55.3％（21/47），實驗組總良好率80.4％（33/41），實驗組生存質量評估高與對照組，比較差異具有統計學意義（ χ2=12.4336，P＜0.05））。見表1。

表1 兩組患者生活質量良好率比較 例（％）

3 討論

長久以來，根治性腎切除一直是手術治療腎癌的黃金標準。通過完整的切除癌變腎器官能較為徹底的根治癌癥，這種方法雖然具有較高的臨床治愈率，但預后效果卻并不理想，患者常常出現腎臟低價代償或病理腎等臨床并發癥，嚴重影響治療后患者的生存質量[3]。近年來，隨著保留腎單位的腎癌切除術水平的提高，特別是腹腔鏡技術的應用，在發現多中心病灶方面，具有較大的優勢，為其他開放手術無法比擬的。隨著該技術水平的提高和臨床應用，腹腔鏡下保留腎單位腎切除術已經較為安全和成熟。對于T1M0N0，借助腹腔鏡的放大作用，與先進的腎蒂阻斷方法，可提供清晰的手術視野，發現肉眼無法發現的小病灶，提高手術治療的效果。

3.1 保留腎單位腎癌切除術的理論基礎 據有關統計數據資料顯示，單側腎臟出現癌變后，對側出現癌變的幾率為3％～4％，表明單側腎癌患者存在雙側發生的可能，因而患者行病變腎臟切除術后，保留的腎單位會因為較高的濾過而出現高血壓、蛋白尿以及腎功能不全等不良事件，該現象多見于保留腎臟本身有病變者。有報道稱，給予107例局部周圍型腎癌患者保留腎單位術后，對患者進行隨訪，5年后的生存率為88％，10年后的生存率為73％，表明針對局限性腎癌者采用保留腎單位手術具有較高的可行性，因而就單側腎臟病變且對側腎功能正常者而言，保留腎單位手術值得臨床推廣。

3.2 保留腎單位手術的相關手術指征 通過查閱文獻資料可知，保留腎單位腎癌切除術適應證包括雙側腎癌、孤立腎腎癌，對側腎臟發育不良、萎縮，上尿路梗阻腎臟積水，糖尿病、高血壓、慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎等癥[4]。除此之外，保留腎單位的腎癌切除術還能夠選擇性的應用于一側為腫瘤≤4 cm的早期腎癌，對側腎臟正常[5]。本次試驗中，雙側腎癌、孤立腎腎癌共有2例；對側腎臟發育不良、萎縮，上尿路梗阻腎臟積水等分腎功能不全3例；合并糖尿病、高血壓、慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎等癥7例；均為早期腎癌，對側腎臟正常76例。

3.3 保留腎單位手術的手術方式 當前，保留腎單位手術的手術方式主要有3種，即腎臟部分切除術、腎癌切除殘余腎自體移植術以及腫瘤剜除術，其中以腎臟部分切除術與腫瘤剜除術為臨床最為常見，主要源于臨床所發現的T1、T2期腫瘤多局限于腎臟以及或發生于腎淺表部分，且大部分可見包膜，因而手術過程中腎蒂阻斷情況應參照實際而定[6-9]。（1）當腫瘤直徑不超過3 cm且為上、下級時，可用橡皮腎蒂鉗于距腫瘤邊緣2 cm處鉗夾腎實質而進行止血，參照創面滲血情況適當對松緊度做出調整[10-11]。（2）若腫瘤直徑達4 cm且生長于中級、內側靠近腎門者，則采用低溫阻斷腎蒂的方法，以減少術中的出血量，進而縮短手術治療時間，以確保手術于30 min內完成，腎蒂阻斷前10 min先采用甘露醇與肌苷靜脈滴注，以避免因缺血而出現腎功能減退事件[12-13]。本次實驗中所應用的阻斷腎動脈均為高選擇性腎動脈，縫合腫瘤切除創面時均采用V-LOOK線縫合，這樣做明顯縮短了熱血時間，并且可以再較長的熱缺血時間內進行更加精密地邊緣手術處理，這樣做的優勢在于減少了術后腫瘤的復發可能，并在患者術后切緣病理檢查中得到更加理想的結果。

3.4 手術并發癥情況 保留腎單位手術治療中，最為常見的并發癥就是極易誤傷神腎動脈及其分支，尤其是腫瘤位于腎中級近腎門者，其他常見的原因包括局部粘連、血管畸形、伴腎手術病史等，故而患者于術前可為其行腎血管三維重建，以進一步明確腎血管變異與解剖情況[14]。當腫瘤位于右腎中級時，切除腫瘤時易損將腎動脈前上段分支切除，進而導致局部腎缺血；當手術過程中集合系統損傷較為嚴重時，術中縫合的時間較長，因而滲血也較多，其術后并發癥以尿漏、繼發性出血、感染以及血腫最為常見[15]。

3.5 手術注意事項 （1）術前應詳細了解患者的實際病情，參照其腎血管與腫瘤關系為其選取適宜的手術方式，并積極治療其他基礎性疾病，若見單發腫瘤較大，假包膜不完整則為患者行腎部分切除術治療；若腫瘤直徑不超過3 cm且包膜完整者則為其行腫瘤剜除術。（2）手術切口選擇：若為單側中上級或下極，切口可取第11肋間；若腫瘤位于腎中級近腎門、雙側腫瘤或伴手術病史者則選取經腹切口，以充分暴露術野，止血更為方便。（3）手術過程中動作應輕柔，以免對腫瘤造成壓迫；若患者腫瘤靠近腎門、較大、縫合集合系統時的滲血多、誤傷副腎動脈或分支以及止血苦難，應立即采用低溫阻斷腎蒂的方法，并于阻斷前10 min給予患者甘露醇、肌苷靜脈滴注，避免患者因缺血而使其腎功能出現減退。（4）切緣距腫瘤邊緣應為0.5～1.0 cm處，并聯合腎周圍的脂肪一并切除，并做好送冰凍活檢工作。（5）術后應密切觀察患者生命體征變化、尿量、引流液顏色等，并定期檢查腎功能，若見異常則立即處理。

實驗結果表明，兩組患者在手術時間、術中出血量、住院時間等指標上，無明顯差異，可見兩種手術方式均安全、療效確切。但保留腎單位的腎癌切除術的術后的生存質量明顯好于根治性切除組的患者，提示保留腎單位腎癌切除術具有較高的臨床推廣價值及實用意義。

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K eep Nephron K idney Cancer Resection of Clinical Research

DENG J ian.//Medical Innovation of China，2015，12（07）：037-039

Objective： To explore the clinical value of nephron carcinoma resection. Method： Our hospital from 2010 to 2010 nephron kidney cancer resection 41 cases and kidney cancer radical resection of 47 cases of medical records in kidney cancer radical resection were selected for control group， with nephron kidney cancer resection as the experimental group， to analyze the effect of the two groups. Result： Two groups successfully completed， and an average length of hospital stay of the two groups were both 11 d clinical stages were T1N0M0， and intraoperative blood loss in operation time and survival rate had no significant differences （P＞0.05）， but the experimental group had a good quality assessment （P＜0.05）. Conclusion： Retain the nephron kidney cancer resection of postoperative life quality is much better than that of radical excision group of patients， has higher clinical value and practical significance.

Preserved renal units； Kidney cancer resection； Quality of life

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.012

2014-11-10） （本文編輯：王宇）

①廣東省珠海市人民醫院 廣東 珠海 519000

鄧健

First-author’s address： The People’s Hospital of Zhuhai， Zhuhai 519000， China