肝外傷的急救與護理

周 潔李金龍張乙川吉 輝

肝外傷的急救與護理

周 潔①李金龍①張乙川②吉 輝②

目的：探討急救護理對挽救肝外傷患者生命，提高治愈率的重要性。方法：對2000年8月-2014年4月收治的記錄較完整的96例嚴重肝外傷作回顧性分析。結果：96例肝破裂患者中，全部行肝固有動脈結扎，單純肝創(chuàng)面清創(chuàng)縫合修補30例，附加膽總管切開及T管引流6例，肝動脈結扎（HAL）及T管引流42例，14例不規(guī)則肝葉切除，右半肝外傷18例，以肝裸區(qū)為主的嚴重粉碎性破損，無法修被，失血量平均2500 mL以上，情況危急，用紗布帶填塞受傷部位及膈下，行HAL及T管引流，全部患者均在Prin-gle’s法下進行處理，阻斷時間均在20 min內，術后平均輸血量在1000～2400 mL。膽道出血共19例，膈下感染12例，肺部感染、器官功能衰竭15例，死亡12例。結論：肝外傷破裂的患者要早期正確診斷，配合醫(yī)生治療，快速恢復體液平衡，在搶救治療和護理過程中要快速準確做好術前配血輸血各種準備，術后各種護理，抗失血性休克同時手術治療，積極的急救護理對搶救患者生命，提高治愈率有很大作用。

肝外傷； 急救護理

隨著交通工具的快速發(fā)展，創(chuàng)傷性肝破裂發(fā)生率有明顯增高趨勢，發(fā)生率往往超過脾破裂而躍居首位[1]，死亡率高達10％～59％[2-3]，嚴重的肝破裂死亡率高達70％[4]。近10年來，隨著現代診斷技術和外科治療水平的不斷提高，創(chuàng)傷處理新概念的確立和治療方法的改進，已使肝外傷病死率降至10％以下[5]。如何進行圍手術期處理成為挽救生命、提高治愈率的重要環(huán)節(jié)。為總結外傷性肝破裂的救治和護理經驗，降低術后并發(fā)癥和死亡率，現對本科2000年8月-2014年4月收治的記錄較完整的96例嚴重肝外傷作回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 96例患者中，男64例，女32，男女比2∶1，年齡3～71歲，受傷后2～27 h入院。致傷原因為鈍器致閉合傷79例，刀刺傷10例，火器傷7例。其中右肝損傷73例，左肝損傷8例，左右肝同時損傷15例。合并血氣胸8例，心包填塞3例，顱腦損傷6例，脾破裂4例，十二指腸破裂2例，小腸系膜損傷1例，空腸破裂4例，右腎挫傷5例，盆骨四肢骨折7例。按照1994年美國創(chuàng)傷協會《American Association for the Surgery of Trauma》（AAST）提倡的6級分級法為依據，本組Ⅲ級36例，Ⅳ級42例，Ⅴ級18例[6]。

1.2 方法 嚴重的肝外傷均要進行手術治療，手術方法包括深層褥式縫合、大網膜填塞、選擇性肝動脈結扎、明膠海綿填塞、肝后紗布填塞、清創(chuàng)性肝葉切除、規(guī)則性肝切除等。但效果并非滿意，仍有一部分病例達不到滿意的止血效果，常需要綜合措施方能奏效。

2 結果

根據AAST分級法，36例Ⅲ級患者中使用單純清創(chuàng)修補術30例，附加T管引流6例，42例Ⅳ級患者使用HAL大網膜填塞/肝葉切除T管引流，18例Ⅴ級患者HAL紗布填塞T管引流。全部患者腹腔積血量、術后引流量、膽道出血、平均出血量、住院時間及并發(fā)癥情況比較見表1。

表1 不同術式腹腔積血量、術后引流量、出血量、住院時間及并發(fā)癥情況比較

續(xù)表1

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 急救與高效護理 肝損傷多伴有失血性休克，術前必須積極及時、有效地復蘇，搶救休克[7]。接診后，護理應根據受傷部位選擇合適的臥位，最好給予患者取平臥位，并將頭及下肢抬高15°，增加回心血量，以利于呼吸。保持呼吸道通暢，清除口腔內嘔吐物等異物，頭偏向一側，必要時行氣管插管或氣管切開，保持呼吸道通暢，同時給予氧氣吸入。安置心電監(jiān)護，對生命體征進行嚴密監(jiān)測，記錄生命體征的變化，并觀察尿量、意識等。立即快速開通輸液通道，盡快復蘇和糾正血流動力學，縮短術前準備時間。對嚴重肝損傷的患者，可于床旁行腹腔穿刺和或超聲以明確診斷，超聲可協助臨床醫(yī)生判斷肝臟外傷的損傷程度和類型，并可對腹腔各臟器進行掃查，估計腹腔內出血量，為臨床提供準確的診斷及治療依據，肝外傷超聲診斷率可達97％[8]。超聲對肝外傷的確診率較高，但其對肝臟損傷的分級及嚴重程度判斷較CT欠缺，采用CT增強掃描，則能夠提高病灶的定性能力[9]。對嚴重肝外傷需要手術干預的實行綠色通道直接送入手術室。入院時血流動力學不穩(wěn)定者有較高的死亡率，所以護士必須具備有高效護理的能力，預見性地做好一切術前準備，為急救贏得時間。筆者在術前立即建立至少兩條靜脈輸液通道，采用中心靜脈穿刺置管聯合外周淺表靜脈留置針，以達到快速輸液，這樣既便于搶救復蘇，又利于觀察中心靜脈壓，掌握補液的量和速度。靜脈通道的選擇一般原則上是對于創(chuàng)傷患者選擇遠離受傷部位的靜脈如頭部胸部上肢受傷應選擇下肢靜脈如腹部盆腔下肢受傷應選擇上肢靜脈四肢受傷時選擇頸外靜脈迅速建立2～3條靜脈通路一條用于快速補液輸血一條用于靜脈用藥[10]。迅速輸入平衡鹽溶液，爭取30 min內先輸平衡鹽液1000～1500 mL[11]，并同時給予一定量的膠體溶液，如羥乙基淀粉、血漿等。如出血量大，及時輸血。妥善處理合并傷，處理程序按胸→腹→腦→四肢脊柱先后進行[4]，及時請相關科室會診，多科協作作相應的處理。護理應配合醫(yī)生根據病情、手術和麻醉的方式積極做好術前準備。

3.1.2 肝臟外傷的處理 目前認為，B超或CT確定Ⅰ～Ⅱ級肝損傷，血流動力學穩(wěn)定，血壓脈搏穩(wěn)定正常，無腹膜刺激征象，無剖腹探查指證者，有效的ICU監(jiān)護的患者，可采取非手術治療。目前的觀點認為，對腹腔實質臟器損傷的非手術治療是利大于弊，具有較高的成功率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率，肝臟外傷，進行非手術治療已經成為共識[12]，在某些損傷的系列研究中，單純肝臟損傷非手術治療的成功率達到100％[13]。筆者的經驗是給予鎮(zhèn)痛、止血、絕對臥床休息2～3周并加強抗感染、對癥支持等治療。在非手術治療過程中護理需配合醫(yī)生密切觀察病情變化，在有彩超和/或CT監(jiān)測的條件下，一旦有變化可立即手術治療。本組有1例患者接診后彩超、CT檢查提示肝臟損傷不嚴重，腹腔內有少量積液，體查腹膜刺激征較輕，予以觀察對癥處理，在觀察17 h后，患者出現體溫升高，腹痛加劇，腹膜刺激征明顯，急診行彩超和CT等檢查，發(fā)現腹腔內液體明顯增加，以中下腹部為多，肝臟損傷范圍沒有增加，此時血WBC增高為17.4×109/L，中性為83％，考慮腹腔內有合并腸道損傷或膽漏的可能，積極術前準備后立即行破腹探查，術中發(fā)現為小腸系膜嚴重損傷破裂致腸缺血壞死，給予壞死小腸切除，肝臟損傷創(chuàng)面探查未見明顯出血，術后肝外傷繼續(xù)保守觀察處理，術后病情穩(wěn)定，住院27 d痊愈出院。對Ⅲ級以上的肝損傷均應采取手術治療[14]。手術的原則是迅速止血，徹底清創(chuàng)，消滅無效腔，充分引流，防止膽汁溢漏[15]。

3.1.3 心理護理 肝破裂的患者多在意外情況發(fā)生，而且并有內出血，患者多有緊張焦慮的情緒，并出現較為嚴重的不良心理狀況，此時護理人員在接診時應該沉著冷靜，可用簡練、通俗的語言對患者進行疏導，盡快穩(wěn)定患者及其家屬的情緒，以更好的配合接受治療[16]。同時要向意識清楚的患者講明手術的必要性、手術大概過程、注意事項及可能發(fā)生的并發(fā)癥，多介紹一些本病成功救治的病例讓患者對自身情及手術過程有一定的了解，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。進行護理操作時動作應輕柔嫻熟，增加患者的安全感和信任感，使其積極配合治療和護理工作。

3.2 術后護理

3.2.1 基礎護理 術后患者轉至ICU應采取平臥位，待傷者清醒及生命體征平穩(wěn)后，取半臥位，以利于呼吸和腹腔引流。觀察傷者術后意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓，血氧飽和度等生命體征的變化，原則上每15 min進行一次監(jiān)測，病情平穩(wěn)后改為0.5 h或1 h測量1次。并監(jiān)測中心靜脈壓和24 h出入量，尿量可以判斷休克是否糾正，如術后24 h患者尿量＜400 mL，應警惕由于休克沒有糾正所造成的急性腎功能衰竭。加強基礎護理，給予翻身拍背，促進排痰，防止肺部感染。每天進行口腔護理。囑傷者盡可能在床上適量活動，對不能主動活動者應督促陪伴給予2～3次/d不低于15 min的身體按摩，預防肺栓塞的發(fā)生，同時也可預防壓瘡的發(fā)生。術后第3天如出現體溫增高大于38 ℃，要及時查找原因，應考慮膈下或修補殘腔內以及肺部是否有感染情況的發(fā)生。傷者術后一般都暫禁食水，對于是否完全禁水筆者的經驗是如術中未發(fā)現傷者有胃腸道損傷，術后6 h待傷者清醒后可讓傷者每次飲50 mL左右的白開水，3～4次/d。待腸蠕動恢復后，拔除胃管，適量給予流食和半流食至正常飲食。

3.2.2 再出血的觀察護理 再出血是肝破裂手術最嚴重的并發(fā)癥，術后7～9 d縫合肝創(chuàng)面的線結要松動、脫落，這個時間段是肝破裂術后再出血的高危時段。本組有1患者右肝外傷嚴重，經術中證實為Ⅳ損傷，肝創(chuàng)面出血較多，用紗布填塞壓迫觀察創(chuàng)面廣泛出血，活動性出血點及可疑膽管予以逐一結扎，創(chuàng)面滲血應用氬氣刀局部噴氣止血，觀察5 min創(chuàng)面未見活動性出血，再用10號線行深層褥式縫合肝臟創(chuàng)口，術后前3天引流管每天有約50～100 mL淡紅色血性液體引出，至術后第4天腹腔引流管再無液體引出，繼續(xù)對癥觀察處理。在術后第7天下午患者突感心慌，并出現頭暈、口干等不適癥狀，查體見患者面色蒼白、心率增快至120次/min左右，立即測血壓為92/47 mm Hg，引流管內見新鮮血液引出，量不多，立即查血常規(guī)RBC 208×1012/L，Hb 9.4 g/L，考慮有腹腔出血，雙通道快速輸入平衡鹽液1000 mL，羥乙基淀粉500 mL后患者癥狀有所改善，通知彩超室急診行床旁彩超，提示腹腔內有積液，最深處約4 cm。分析患者出血有可能是肝臟創(chuàng)面再出血，決定先給予補液、少量輸注紅細胞懸液、血漿等保守觀察處理。觀察8 h后，患者仍感口干、心慌、頭暈，心率在110～120次/min，血壓仍維持在90/45 mm Hg左右，床旁復查腹部彩超腹腔積液有明顯增加，最深處達7 cm，血Hb降至6.2 g/L，提示腹腔有繼續(xù)活動性出血。術前準備后，立即進入手術室在全麻下行腹腔探查。術中見腹腔內有約1500 mL不凝血液，并見肝創(chuàng)面一支3 mm的動脈在噴血，分析是因創(chuàng)面脫痂后繼發(fā)出血，出血動脈給予1號線結扎。術后患者病情平穩(wěn)，住院34 d痊愈出院。因此術后早期觀察是護理的重點，密切注意傷口滲出情況，有無腹痛、腹脹、并注意患者有無頭暈、脈搏增快、血壓下降和面色蒼白等失血癥狀。若術后血壓進行性降低，引流管有大量新鮮血液流出，應及時告知醫(yī)生注意有無繼續(xù)出血的可能，積極行床旁彩超等檢查以明確診斷決定下一步如何處理。另外還需觀察患者患者有無惡心、嘔吐、排血便等消化道癥狀。

3.2.3 引流管的護理 術中安置引流管的目的一是為了更好觀察腹腔內肝創(chuàng)面有無滲血和膽汁等漏出，二是將腹腔內殘留的積液引流干凈。護理時要對腹腔各引流管進行仔細觀察，觀察引流管是否通暢，術后引流量一般第一個24 h在300 mL以內，很少超過500 mL，以后逐漸減少。若腹腔引流液呈鮮紅色，引流量增多，超過500 mL/d或2 h引流量200 mL以上，提示腹腔內有活動性出血[17]。筆者在護理時要特別注意保持引流管通暢，不要因為傷者病情重不去翻動傷者，使引流管壓在傷者身體下面或扭曲沒有起到有效引流。要準確記錄引流液的量、顏色、性質等，及時主動向治療組進行通報，定時更換無菌引流袋，指導傷者不要將引流袋抬高超過傷口平面，防止逆行感染。

3.2.4 膽瘺的護理 傷者出現腹脹、腹痛、腹肌緊張等腹膜炎表現，且在引流管內發(fā)現引流出膽汁，應及時報告醫(yī)生。指導傷者采取半臥位，禁食，筆者處理膽漏的經驗是對引流量較小每天低于100 mL的患者，可予以保守處理，包括通暢引流，給予抗菌素預防感染并加用抑制膽汁分泌的藥物，這種小的膽漏經過1周左右的保守治療大多都能痊愈。對每天膽汁引流量大于300 mL的患者，靠保守處理一般很難自閉愈合，筆者一般選擇應用ERCP行鼻膽管引流（ENBD）處理，引流時要注意鼻膽管的前端應通過漏膽的肝管，一般經過3 d的通暢引流膽漏即可自閉愈合。陳舊性膽漏引流時間要適當延長，筆者遇到1例從外院行肝破裂修補術后的膽漏患者，轉到本院時已在外院因膽漏引流20余天未愈，每天引流量在500 mL左右，入院后筆者立即給予ENBD處理，經14 d的引流后膽漏自閉痊愈。

3.2.5 感染的護理 遵醫(yī)囑給予抗生素抗感染治療，加強支持治療及基礎護理。

3.2.6 術后疼痛的護理 持續(xù)而劇烈的疼痛會使患者焦慮、失眠，并影響傷者術后康復。術后應根據病情及時給予止痛，對嚴重肝外傷術后患者麻醉科一般都予安置鎮(zhèn)痛泵，因此護理要熟悉鎮(zhèn)痛泵，要會使用鎮(zhèn)痛泵，適時給予止痛，對鎮(zhèn)痛泵藥物不能很好止痛的病例要根據情況給予鎮(zhèn)靜或應用強的止痛劑處理，如按醫(yī)囑給予哌替啶、曲馬多等止痛藥物。術后還應當注意體位的改變，術后6 h待生命體征平穩(wěn)后，給予半臥位以減輕切口張力，便于腹腔引流。同時給患者創(chuàng)造安靜和舒適的環(huán)境，以保證患者得到充分休養(yǎng)。

4 討論

肝臟是腹腔內最大的實質臟器，質地脆軟，極易受到直接或間接暴力打擊而損傷[18]，肝外傷約占腹部外傷的15％～20％。肝外傷是嚴重危及患者生命的疾病，其診斷主要依靠病史、癥狀和體征及B超、CT輔助檢查和腹腔穿刺等，因此筆者在搶救、治療和護理嚴重肝外傷時應當引入整體醫(yī)療觀念，在肝外傷患者的整個搶救過程中積極開展醫(yī)護一體的有力配合，整個過程包含醫(yī)生、護理、醫(yī)技科室如CT和彩超的配合，甚至急診室轉診搬運護工的參與。外傷致肝破裂患者接診后要進行早期正確診斷和傷情評估，進行生命體征監(jiān)測，快速建立靜脈通道，恢復體液平衡，在搶救治療和護理過程中要快速準確做好術前各項準備，在糾正失血性休克的同時積極手術，快速的糾正休克是手術搶救成功的關鍵。術中采取合理有效的手術方式進行止血，術后加強各種護理，給予正確的圍手術期處理，降低術后并發(fā)癥。對術后發(fā)生的并發(fā)癥要及時發(fā)現，對術后觀察出現再出血、膽漏等嚴重并發(fā)癥時要及時報告，給予積極的干預，減少死亡的發(fā)生，提高治愈率。

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Emergency Treatment and Nursing of Hepatic Trauma

ZHOU J ie， LI J in-long， ZHANG Yi-chuan， et al.// Medical Innovation of China，2015，12（07）：089-092

Objective： To discuss the importance of the first aid nursing to save liver trauma life and improve the cure rate. Method： We recorded and analyzed retrospectively more complete 96 cases with severe liver injury from August 2000 to April 2014. Result： 96 liver rupture patients， all hepatic artery ligation， simple hepatic wound debridement repair 30 cases， additional common bile duct and T tube drainage in 6 cases， hepatic artery ligation （HAL） and T-tube drainage 42 cases， 14 cases of irregular hepatectomy， right liver injury 18 cases. The bare area of liver of severe comminuted damage， unable to repair， average blood lost more than 2500 mL， in critical condition， with gauze with packing the injured part and inferior phrenic， using HAL and T tube drainage， all patients were in Prin-gle ’s method for processing. The blocking time was within 20 minutes， the average postoperative blood transfusion volume in the 1000-2400 mL. 19 cases of biliary tract bleeding， subphrenic infection in 12 cases， pulmonary infection， organs function failure in 15 cases，12 cases of death. Conclusion： Liver traumatic rupture patients need early correct diagnosis， with medical treatment， fast recovery of body fluid balance. In the emergency treatment and nursing process should be fast and accurate preoperative blood transfusion with all kinds of preparations， postoperative nursing. Hemorrhagic shock at the same time， operation treatment. First aid nursing positively has great effect on saving the patient’s life and improving the cure rate.

Hepatic trauma； Emergency nursing

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.031

2014-08-18） （本文編輯：王宇）

①四川省第四人民醫(yī)院 四川 成都 610016

②攀枝花學院附屬醫(yī)院

周潔

First-author’s address： The Fourth People’s Hospital of Sichuan Province， Chengdu 610016， China