ⅢA期非小細胞肺癌患者新輔助化療后胸腔鏡肺葉切除效果

牟志民　毛廣顯　謝遠財　彭旭興　烏　達

ⅢA期非小細胞肺癌患者新輔助化療后胸腔鏡肺葉切除效果

牟志民毛廣顯謝遠財彭旭興烏達

[摘要]目的探討ⅢA期非小細胞肺癌(NSCLC)患者新輔助化療后胸腔鏡肺葉切除治療的療效。方法收集30例ⅢA期NSCLC患者術前進行新輔助化療為觀察組, 同期直接手術的ⅢA期NSCLC患者25例作為對照組。觀察組患者術前采用紫杉醇脂質體+奈達鉑方案化療2個周期，對照組術前未進行化療，術后行輔助化療。觀察兩組手術切除率、術后并發癥及預后情況。結果①觀察組手術切除率為93.3%，對照組手術切除率為80.0%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。②觀察組并發癥發生率為23.3%，對照組發生率為28.0%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。③觀察組1年生存率為86.7%，對照組為68.0%；觀察組3年生存率為63.3%，對照組為52.0%；兩組1、3年生存率比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論新輔助化療能有效提升NSCLC手術切除率，有效延長患者生存期，并且化療不良反應均在可控范圍之內。因此，ⅢA期的NACLC患者術前新輔助化療加手術方案值得臨床推廣。

[關鍵詞]非小細胞肺癌，ⅢA期；新輔助化療；肺葉切除

作者單位： 518036廣東深圳北京大學深圳醫院胸外科

目前，肺癌發病率、病死率占惡性腫瘤病死率的首位[1]，其中約80%為非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)，其治療方案是以手術為主的多學科綜合治療。對于術前臨床分期為ⅢA的NSCLC患者，美國綜合癌癥網絡(NCCN)指南和胸外科醫師，治療意見無法統一，治療方案多樣，其主要爭議點在于手術+化療方案，還是化療+手術+化療方案，亦或輔助放療。新輔助化療能夠使瘤體縮小，降低NSCLC臨床分期[2]，提高手術切除率，并使遠處微轉移灶得以消除，從而延長患者生存時間。本研究對ⅢA期NSCLC患者新輔助化療后進行手術與單純手術結果進行對比，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集本院胸外科2008年1月至2011年6月收治的55例ⅢA期NSCLC患者。觀察組30例患者術前進行2個周期新輔助化療后再手術，術后再進行2~4個周期的化療；同期直接手術后行輔助化療的患者25例作為對照組。兩組患者臨床體征主要表現為咳嗽、咯血絲痰、胸痛等。兩組患者術前均經纖維支氣管鏡檢查活檢、CT引導下經皮穿刺肺活檢病理明確為NSCLC，并經胸部CT增強掃描、腹部彩超、顱腦MR、全身核素骨掃描術后病理等檢查，確診臨床分期為ⅢA期。觀察組30例中男性18例，女性12例；年齡45～76歲，平均 (58.4±11.3)歲；鱗癌21例，腺鱗癌1例，腺癌 8例；對照組25例中男性14 例，女性11例；年齡48～75歲，平均(57.2±10.9)歲；鱗癌14 例，腺癌10 例，腺鱗癌1例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究患者及其家屬均知情同意，且經過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2治療方法觀察組患者術前行輔助化療，采用紫杉醇脂質體(力撲素)+奈達鉑方案，根據藥物說明書及患者體表面積確定藥物劑量，力撲素使用劑量為135～175 mg/m2，奈達鉑80～100 mg/m2；術前化療2個周期，休息3周再入院手術, 術后再行2～4次輔助化療。對照組患者先進行手術治療，術后行輔助化療4～6次。兩組均采用胸腔鏡肺葉切除術。

1.3療效評定標準[3]參照WHO腫瘤化療療效評定標準：①完全緩解(CR)：腫瘤完全消失；②部分緩解(PR)：腫瘤垂直直徑×腫瘤最大直徑降低超過一半；③穩定(SD)：腫瘤垂直直徑×腫瘤最大直徑降低小于一半或增加小于1/4；④進展(PD)：腫瘤垂直直徑×腫瘤最大直徑增加超過1/4。有效率(RR)=(CR+PR)/總例數×100%。

2結果

2.1觀察組術前新輔助化療情況觀察組30例患者中，術前化療2周后，CR 0例，PR 11例，SD 17例，PD 2例，化療控制有效率為93.3%(28/30例)，有效率36.7%(11/30例)。術前不良反應為胃腸道反應、骨髓抑制、貧血及腎功能損害。

2.2兩組患者手術情況比較觀察組采用全胸腔鏡肺葉切除術25例(其中3例中轉開胸)，3例采用胸腔鏡輔助肺葉切除,2例進展患者行胸腔探查術，手術切除率為93.3%。對照組胸腔鏡輔助肺葉切除16例，4例傳統開胸肺葉切除術，5例姑息性切除，手術切除率為80.0%。觀察組的手術切除率高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組手術時間(150.6±30.1)min，對照組(130.6±28.4)min，觀察組時間長于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術中出血量(200.5±50.6)mL，對照組術中出血量(226.5±46.5)mL，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3兩組患者術后并發癥比較觀察組患者并發癥包括肺部并發癥(肺部感染、肺不張、肺水腫)4例，心律失常(心房纖維性顫動、室性早搏等)2例，切口感染1例，發生率為23.3%。 對照組肺部并發癥(肺部感染、肺不張、肺水腫)4例，心律失常(心房纖維性顫動、室性早搏等)2例，切口感染1例，發生率為28.0%。兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4隨訪及預后兩組患者隨訪3～5年。觀察組患者1年生存率為86.7%(26/30)，對照組患者1年生存率為68.0%(17/25)；觀察組患者3年生存率為63.3%(19/30)，對照組患者3年生存率為52.0%(13/25)；兩組1、3年生存率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3討論

NSCLC是一種全身性疾病，通常采用以手術為主輔以放化療的綜合治療方案。ⅢA期NSCLC患者，雖然淋巴結轉移限于同側縱隔和隆突下，但手術難以完全切除干凈，特別是淋巴結融合的患者，術后更易復發。新輔助化療能早期消滅和控制NSCLC亞臨床微轉移灶，使腫瘤縮小，便于手術視野顯露和操作，增加手術切除率[4]。

對于術前臨床分期為ⅢA的NACLC，是行新輔助化療后手術還是直接手術，目前在廣大胸外科醫師，甚至美國綜合癌癥網絡(NCCN)指南中都沒有達成共識。大部分胸外科醫師認為對于N2淋巴結腫大無融合的情況，建議先手術然后再行輔助化療；融合的行新輔助化療，其目的在于提高完整腫瘤切除率及淋巴結清除率。但一部分胸外科醫師堅持對N2淋巴結腫大的患者先行縱隔淋巴結活檢，如明確轉移則先行新輔助化療再手術，除能提高完整腫瘤切除率及淋巴結清除率外，還能延長遠期生存率。現在胸外科醫師對新輔助化療的疑問主要是以下3點：①新輔助化療如無效是否耽誤手術時機；②新輔助化療能否提高切除率及遠期生存率；③新輔助化療是否提高手術難度及圍手術期并發癥。本研究著重從這三點來討論：

3.1新輔助化療如無效是否耽誤手術時機本研究觀察組手術切除率為93.3%，對照組手術切除率為80.0%，觀察組的手術切除率高于對照組，兩組比較差異有統計學意義。觀察組1、3年生存率均高于對照組，差異有統計學意義。以上兩點說明新輔助化療并不耽誤手術時機。

3.2新輔助化療能否提高切除率及遠期生存率目前，臨床最常用的新輔助化療方案多是以鉑類藥物為基礎的兩藥方案。本研究采用紫杉醇脂質體+奈達鉑方案進行術前化療。紫杉醇脂質體是臨床上常用的廣譜抗腫瘤藥物,可以與細胞微管結合，抑制腫瘤生長[5]。脂質體是一種新型的藥物載體，可有效降低藥物毒性，延長藥物作用時間。鉑類藥進入腫瘤細胞后與DNA結合，從而抑制腫瘤細胞分裂[6]。奈達鉑是第二代有機鉑類抗癌藥物，可有效抑制DNA復制，從而產生抗腫瘤活性[7]。從目前國內外文獻來看，新輔助化療周期大多以2、3個周期為宜，最后1個療程結束3～4周后手術，這樣既可以達到術前新輔助化療的目的，又不至于過度影響患者手術時的體質和免疫力，從而最大限度地減少術中、術后并發癥的發生。本研究術前化療2個周期，休息3周再入院手術, 術后再行2～4次輔助化療。對照組患者先進行手術治療，術后同樣行輔助化療4～6次。本研究觀察組30例患者中，術前化療2周后，CR 0例，PR 11例，SD 17例，PD 2例，化療有效率為93.3%(28/30例)，與渠敬明[8]，柳蔭江等[9]結果一致。觀察組1、3年生存率均高于對照組，差異均有統計學意義，與周源[10]，李保林等[11]結果一致。觀察組手術時間長于對照組原因可能在于化療后腫瘤與淋巴結周圍組織縮小變硬纖維化，術中難以分離，從而造成手術時間延長。觀察組術中出血量少于對照組，原因在于化療后腫瘤體積縮小，手術完全切除率提高；另一方面化療可以減少或破壞腫瘤附近的新生毛細血管，從而減少術中出血量,與渠敬明等[8]研究結果一致。

3.3新輔助化療不良反應新輔助化療的不良反應不可避免，其主要不良反應為惡心、嘔吐、食欲減退等消化道反應，除1例為Ⅲ度消化道反應外，其余均為Ⅰ、Ⅱ度；血中性粒細胞計數降低為常見的血液不良反應，均經對癥治療后恢復正常，無其他嚴重不良反應而不能手術者。本研究觀察組患者并發癥包括肺部并發癥發生率為23.3%，對照組發生率為28.0%，兩組比較差異無統計學意義，與周源[10]，李保林等[11]結果一致。

綜上所述，新輔助化療能夠有效提升NSCLC手術切除率，有效延長患者生存期，并且化療不良反應均在可控范圍之內，因此，ⅢA期的NACLC患者術前新輔助化療加手術方案值得臨床推廣。

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(2014-10-20收稿2015-01-08修回)

Treatment experience of patients with stage IIIA non-small cell lung cancer after neoadjuvant chemotherapy in VATS lobectomy

MuZhimin,MaoGuangxian,XieYuancai,etal

DepartmentofThoracicSurgery,PekingUniversityShenzhenHospital,Shenzhen518036,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the curative effect of patients with stage IIIA non-small cell lung cancer (NSCLC) after neoadjuvant chemotherapy in VATS lobectomy. MethodsThirty cases of patients with stage ⅢA NSCLC preoperative neoadjuvant chemotherapy after surgery were collected from Jan. 2008 to Jun. 2011 in the hospital as the observation group, at the same time 25 cases of direct surgical patients with stage ⅢA NSCLC were collected as control group. The observation group received preoperatively paclitaxel liposome plus Nida's platinum, with 2 cycles, while the control group had no preoperative chemotherapy, and the two groups all had postoperative adjuvant chemotherapy. The operative resection rate, complications and prognosis in the two groups were observed and compared. Results①The operative resection rate was 93.3% in observation group, and 80.0% in control group, and there was statistically significant difference between the two groups(P﹤0.05).②The complication rate was 23.3% in observation group,and 28.0% in control group, and there was no statistically significant difference between the two groups (P>0.05).③The 1-year survival rate was 86.7% in observation group, and 68.0% in control group; the 3-year survival rate was 63.3% in observation group, and 52.0% in control group. There were statistically significant differences in comparison of the 1-year, 3-year survival rate between the two groups(P<0.05). ConclusionNeoadjuvant chemotherapy can effectively promote NSCLC resection rate, prolong the patient's survival, and the adverse reactions of chemotherapy are manageable. Therefore, preoperative neoadjuvant chemotherapy plus surgery is worth the clinical promotion in treating patients with stage ⅢA NACLC.

[Key words]Non-small cell lung cancer，Stage ⅢA；Neoadjuvant chemotherapy； Lobectomy

基金項目:深圳市科技計劃項目(JCYJ20140415162338820)，深圳市醫療衛生科研項目(201302068)

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.007