凱妮汀聯(lián)合定君生治療妊娠期外陰陰道假絲酵母菌病的臨床觀察*

陳 娟

凱妮汀聯(lián)合定君生治療妊娠期外陰陰道假絲酵母菌病的臨床觀察*

陳 娟①

目的：觀察凱妮汀（克霉唑陰道片）聯(lián)合定君生（陰道用乳桿菌活菌膠囊）治療妊娠期外陰陰道假絲酵母菌病（VVC）的臨床效果。方法：將60例妊娠期VVC的孕婦分為研究組及對照組。對照組按常規(guī)治療，凱妮汀1片0.5 g，置于陰道深部，睡前使用，單次用藥。研究組按常規(guī)治療，凱妮汀1片0.5 g，置于陰道深部，睡前使用，單次用藥；第4天再給予定君生1粒置于陰道深部，每晚睡前使用，連續(xù)7 d。比較兩組治療前后的陰道清潔度、陰道pH值及治愈率，觀察其治療效果。結(jié)果：研究組治療后陰道清潔度Ⅰ～Ⅱ度占90.00％，治愈率90.00％，對照組治療后清潔度Ⅰ～Ⅱ度占66.67％，治愈率66.67％，陰道pH值治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：對于妊娠期VVC，在抗真菌治療基礎(chǔ)上加用乳桿菌制劑即凱妮汀聯(lián)合定君生不失為一種療效確切的治療方案，具有臨床推廣價(jià)值。

凱妮汀； 定君生； 陰道微生態(tài)療法； 外陰陰道假絲酵母菌病； 妊娠期

外陰陰道假絲酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC）是常見外陰、陰道炎癥。妊娠時(shí)機(jī)體免疫力下降，陰道組織內(nèi)糖原增加，酸度增高，有利于假絲酵母菌生長[1]。將近一半的妊娠期婦女患有VVC。孕婦感染VVC后容易導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。且由于妊娠期的特殊性，增加了臨床治療難度并且容易復(fù)發(fā)。這已成為臨床婦產(chǎn)科醫(yī)生較為棘手的問題。本院采用凱妮汀聯(lián)合定君生治療妊娠期VVC治療取得滿意效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取分組對照方法抽取2014年4-9月在本院產(chǎn)科門診就診的VVC孕婦60例為研究對象，年齡20～38歲，平均28.7歲，初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦34例，孕周28～38周。無糖尿病史，就診前1周內(nèi)無應(yīng)用抗生素及糖皮質(zhì)激素，無陰道用藥史，無免疫缺陷疾病。將60例患者分為研究組和對照組各30例，兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《外陰陰道念珠菌病診治規(guī)范（草案）》診斷：（1）癥狀：外陰瘙癢、灼痛，坐臥不寧，還可伴有尿頻、尿痛，白帶增多。（2）體征：外陰潮紅、水腫，可見抓痕，小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道黏膜附著白色塊狀物，陰道內(nèi)可見較多的白色豆渣樣分泌物。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查分泌物中找到芽胞和菌絲。

1.3 研究方法 對照組按常規(guī)治療，凱妮汀1片0.5 g（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，每片0.5 g），置于陰道深部，睡前使用，單次用藥。研究組按常規(guī)治療，凱妮汀1片0.5 g，置于陰道深部，睡前使用，單次用藥；第4天再給予定君生（內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司，每粒0.25 g）1粒置于陰道深部，每晚睡前使用，連續(xù)7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組治療前及治療結(jié)束后1周的陰道清潔度、陰道pH值及治愈率。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：陰道炎癥狀、體征消失，白帶清潔度Ⅰ～Ⅱ度，鏡檢：念珠菌陰性；好轉(zhuǎn)：陰道炎癥狀、體征好轉(zhuǎn)，白帶清潔度Ⅲ度，鏡檢：念珠菌陰性；無效：陰道炎癥狀、體征未消失，白帶清潔度Ⅲ～Ⅳ度，鏡檢：念珠菌陽性。有效=治愈+好轉(zhuǎn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)原理 采用PEMS 3.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后的陰道清潔度比較 兩組治療前后陰道清潔度的分布構(gòu)成比見表1。

表1 兩組治療前后陰道清潔度的比較 例（％）

2.2 兩組治療前后陰道pH值比較 研究組和對照組治療前pH比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.11，P＞0.05）；兩組治療后的pH值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-65.39，P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后陰道pH值的比較（±s）

表2 兩組治療前后陰道pH值的比較（±s）

組別治療前治療后研究組（n=30）4.12±0.034.47±0.03對照組（n=30）4.13±0.024.95±0.02

2.3 兩組治療效果的比較 兩組治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=6.14，P＜0.05）；兩組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組療效的比較 例（％）

3 討論

女性陰道存在一個(gè)微生態(tài)體系，由陰道內(nèi)的微生態(tài)菌群、機(jī)體的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能、解剖結(jié)構(gòu)和免疫功能共同組成。陰道內(nèi)的正常菌群與宿主、環(huán)境之間形成了相互制約、相互協(xié)調(diào)、動(dòng)態(tài)的微生態(tài)平衡。乳酸桿菌就是陰道微生態(tài)菌群中最重要的一種，在維持陰道微生態(tài)平衡、抵抗下生殖道感染中起著關(guān)鍵作用[2]。育齡婦女陰道pH值的正常范圍為3.8～4.4，陰道環(huán)境具有抗菌及致病的雙重作用，其中抗菌作用與陰道酸性環(huán)境有關(guān)。這種酸性環(huán)境是由陰道上皮組織存在糖原及陰道內(nèi)大量的乳桿菌所決定[3]。2009年廖秦平教授利用微生物學(xué)的基礎(chǔ)理論以及臨床婦產(chǎn)科感染性疾病研究的結(jié)果，建立了陰道微生態(tài)的臨床評價(jià)體系。陰道微生態(tài)的臨床評價(jià)體系是通過描述陰道菌群的密集度、多樣性、優(yōu)勢菌、機(jī)體炎性反應(yīng)和細(xì)菌形態(tài)學(xué)5個(gè)方面，并結(jié)合陰道pH值、過氧化氫、白細(xì)胞酯酶等功能指標(biāo)，對陰道微生態(tài)環(huán)境進(jìn)行全面評價(jià)[4]。以上任一指標(biāo)出現(xiàn)異常，均可診斷微生態(tài)失調(diào)。

VVC是一種內(nèi)源性難治性疾病，長期以來困擾著廣大婦女，對婦女的身心健康有很大的影響，也成為臨床婦產(chǎn)科醫(yī)生較為棘手的問題。近年來國內(nèi)外很多學(xué)者從陰道微生態(tài)角度探討VVC的病因、治療和預(yù)防。其發(fā)生與陰道菌群失衡有直接關(guān)系，發(fā)生的基礎(chǔ)是陰道內(nèi)乳酸桿菌的減少。使用抗真菌藥物外用或口服治療VVC，常規(guī)治療效果較好，但易復(fù)發(fā)，副作用明顯，易產(chǎn)生耐藥性，且破壞陰道微生態(tài)平衡。目前，國內(nèi)外制定的各種陰道炎治療方案或指南，均以殺滅或抑制病原體角度出發(fā)，而未考慮恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡的問題，陰道乳桿菌的數(shù)量和質(zhì)量迅速減少，破壞了陰道內(nèi)正常菌群的關(guān)系，反而增加了VVC的復(fù)發(fā)[5]。

妊娠是VVC常見誘因。妊娠期間，由于雌孕激素明顯增高，乳桿菌使糖原分解成乳酸，陰道內(nèi)乳酸含量增多，pH值降低。為白色假絲酵母菌的生長提供了良好的環(huán)境。孕激素降低陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量和清潔度導(dǎo)致陰道菌群失調(diào)，孕期免疫力受抑制使細(xì)菌毒力增強(qiáng)等易發(fā)生陰道感染[6]。妊娠期下生殖道感染極易導(dǎo)致早產(chǎn)、胎膜早破和宮內(nèi)感染等嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局。所以對妊娠期VVC應(yīng)及早進(jìn)行有效治療，防止復(fù)發(fā)，降低發(fā)病率及危害性。考慮藥物對胎兒的影響，妊娠期VVC的治療以局部治療為主，推薦唑類藥物局部治療，以7日療法為佳。禁忌口服用藥。美國FDA在藥物對胎兒的危險(xiǎn)度分類中將唑類藥物歸為B類。但在臨床中有些孕婦擔(dān)心藥物對胎兒有影響而拒絕用藥治療或短期用藥，使治療不規(guī)范、不徹底，容易產(chǎn)生耐藥性，單純抗真菌治療只是短期抑制細(xì)菌生長，不能改善陰道內(nèi)環(huán)境，且破壞陰道微生態(tài)平衡，加上妊娠生理改變導(dǎo)致治愈率低及復(fù)發(fā)率高[7]。

陰道微生態(tài)療法：乳酸桿菌是維持正常婦女陰道菌群平衡及陰道pH值的重要因素，研究發(fā)現(xiàn)，外源性的補(bǔ)充益生菌可以改善和治療陰道炎癥，這就是陰道微生態(tài)療法。這種療法通過補(bǔ)充陰道中的乳桿菌來抑制多種病原體的生長，恢復(fù)陰道的微生態(tài)平衡，在臨床運(yùn)用中也取得了良好的療效，而且可以避免使用抗生素引發(fā)的耐藥性、繼發(fā)感染、過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)。國外學(xué)者對55例VVC 患者采用隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)使用氟康唑同時(shí)預(yù)防性使用乳酸桿菌活菌制劑后提高了治愈率[8]。Ehrstrom等[9]對95 例VVC患者采用隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)常規(guī)治療VVC后連續(xù)5 d給予乳酸酵母菌層粘連蛋白（LN）陰道治療，觀察半年，證實(shí)該方法有利于陰道乳酸桿菌定植，可降低復(fù)發(fā)率及減少陰道不適感。研究表明，治療VVC時(shí)應(yīng)首先應(yīng)用抗真菌藥物，控制假絲酵母菌后再使用乳桿菌幫助恢復(fù)陰道菌群，以達(dá)到提高總有效率、預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。

本研究即采用陰道微生態(tài)療法。研究組先予凱妮汀抗真菌治療。凱妮汀含克霉唑500 mg并含乳酸及乳酸鈣成分，其乳酸配方使陰道pH值降到3.5～3.8，不利于假絲酵母菌的生長[10]。克霉唑?qū)龠溥蝾愃幬锟筛淖冋婢?xì)胞膜化學(xué)成分，改變其通透性，抑制真菌細(xì)胞的生長和增殖，影響真菌生長，導(dǎo)致其死亡。克霉唑局部用藥即可控制陰道黏膜深層的假絲酵母菌，避免了孕婦全身用藥，對多種真菌尤其是白色假絲酵母菌具有較好地抗菌作用[11]。殺滅假絲酵母菌后及時(shí)補(bǔ)充陰道乳酸桿菌恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡。即第4天再給予定君生1粒置于陰道深部，每晚睡前使用，連續(xù)7 d。定君生是從人體陰道中分離的乳桿菌，經(jīng)過體外人工繁殖后制成的活菌制劑。所含德氏乳桿菌活菌為健康婦女陰道內(nèi)正常菌群，可定植于陰道并生長繁殖[12]。其代謝產(chǎn)物乳酸和過氧化氫等物質(zhì)能保持陰道正常酸性環(huán)境，抑制并清除有害菌的生長。本研究結(jié)果顯示，研究組治愈27例，治愈率90.00％，對照組治愈20例，治愈率66.67％，兩組治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=6.14，P＜0.05）。凱妮汀聯(lián)合定君生治療妊娠期VVC比單純用凱妮汀取得更高的治愈率及有效率。

陰道清潔度及陰道pH值的作用：在維持陰道生態(tài)平衡中，雌激素、孕激素水平，乳酸桿菌、陰道pH值起重要作用，它們既是陰道微生態(tài)的主要組成部分，又是重要影響因素；陰道清潔度可初步評價(jià)婦女的陰道微生態(tài)環(huán)境，分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四度，前兩者基本正常，后兩者考慮陰道炎癥，分度以白細(xì)胞為主，輔以上皮細(xì)胞和陰道細(xì)菌數(shù)綜合判斷[13]。陰道pH值和清潔度是反映陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量和比率以及陰道微生態(tài)的重要指標(biāo)[14]，同時(shí)也是防止炎癥復(fù)發(fā)或再感染的重要因素之一，所以有學(xué)者提出陰道炎的治愈標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為癥狀、體征消失，病原體轉(zhuǎn)陰、陰道pH值恢復(fù)正常、陰道清潔度恢復(fù)正常5項(xiàng)。

本研究同時(shí)觀察比較治療前后陰道清潔度變化。治療前研究組和對照組陰道清潔度基本相同，均為Ⅲ、Ⅳ度，治療后陰道清潔度逐漸恢復(fù)正常，但研究組凱妮汀聯(lián)合定君生恢復(fù)比例明顯更多。研究組治療后清潔度Ⅰ～Ⅱ度占90.00％，清潔度Ⅲ度占6.67％，清潔度Ⅳ度占3.33％。對照組治療后清潔度Ⅰ～Ⅱ度占66.67％，清潔度Ⅲ度占20.00％，清潔度Ⅳ度占13.33％。可見乳酸桿菌能保持陰道自凈作用。

本研究同時(shí)觀察比較治療前后陰道pH值的變化。治療前研究組和對照組陰道pH值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后研究組陰道pH值較對照組更接近正常陰道pH值。分析乳酸桿菌可維持陰道酸性環(huán)境。

綜上所述，對于妊娠期VVC，在抗真菌治療基礎(chǔ)上加用乳桿菌制劑即凱妮汀聯(lián)合定君生不失為一種療效確切的治療方案[15]，具有臨床推廣價(jià)值。隨著陰道微生態(tài)學(xué)研究發(fā)展，人們逐漸探索出一條既能有效殺滅病原微生物，又能充分恢復(fù)陰道的微生態(tài)平衡的防治道路，以達(dá)到提高總有效率、預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。彌補(bǔ)常規(guī)藥物治療易復(fù)發(fā)，副作用明顯，易產(chǎn)生耐藥性，且破壞陰道微生態(tài)平衡的缺點(diǎn)；推動(dòng)由生物醫(yī)學(xué)的殺菌時(shí)代向生態(tài)醫(yī)學(xué)的促菌時(shí)代的轉(zhuǎn)變，給現(xiàn)有陰道炎癥的診治帶來革命性的進(jìn)步[16]。

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Clinical Observation of Canesten J oint Born on J un Treatment during Pregnancy Vulva Vagina Candida Disease

CHEN J uan.//Medical Innovation of China，2015，12（09）：007-010

Objective：To observe clinical effect of canesten clotrimazole vaginal tablet joint born on jun （vagina lactobacillus bacteria live capsule） treating vulva vagina candida disease during pregnancy （VVC）. Method： 60 cases of pregnancy VVC pregnant women were divided into research group and the control group. Control group was given routine treatment， canesten 1 piece of 0.5 g， deep into the vagina， use before bedtime， single drug used. Research group was given the conventional treatment， canesten 1 piece of 0.5 g， deep into the vagina， used before bedtime， single drug use. 4 days to give born on jun 1 grain of deep in the vagina， used before sleep every night， 7 days in a row. The two groups before and after the treatment of vaginal cleanness， vaginal pH value and the cure rate were compared， the therapeutic effect was observed. Result： The vaginal cleanness Ⅰ-Ⅱ degrees accounted for 90.00％， the cure rate was 90.00％ of research group after the treatment， cleanliness Ⅰ-Ⅱ degrees accounted for 66.67％， the cure rate was 66.67％ of control group.The vaginal pH value before and after treatment comparison difference was statistically significant（P＜0.05）. Conclusion：For pregnancy VVC， on the basis of antifungal therapy combined with lactobacillus preparation namely canesten joint born on jun can yet be regarded as a kind of curative effect of treatment， clinical popularization value.

Canesten； Born on jun； Vaginal microecological therapy； Vulva vagina candida disease；Pregnancy

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.09.003

2014-11-21） （本文編輯：蔡元元）

廣東省佛山市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研課題（2014267）

①廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院沙頭分院 廣東 佛山 528208

陳娟

First-author’s address：Shatou Branch Hospital of Combine Traditional Chinese and Western Medicine Hospital of Guangdong Province， Foshan 528208，China