張福忠采用通里攻下法治療腸梗阻經驗

張 琦，于慶生

（1．安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031；2．安徽省中醫藥科學院中醫外科研究所，安徽 合肥 230031）

張福忠為安徽中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師，從事中醫外科工作40余年，臨床經驗豐富，擅長內外結合治療腸梗阻，現將其治療腸梗阻經驗介紹如下。

1 病因責之于氣、血、寒、熱、食

腸梗阻病位在腸，病因不一，《醫學衷中參西錄》謂其為“飲食停于腸中，結而不下作疼”之癥。現代研究認為，由于飲食不節、勞累過度或腹部手術等因素，使腸腑升降功能失調，其正常傳化功能障礙，致內容物不能順利通過而致腸梗阻，臨床多以痞、滿、燥、實為主癥［1－2］。張師善于病因辨證，認為腸梗阻病因復雜，發病急驟，來勢兇猛，癥狀急劇，變化迅速，應盡早診斷。其指出，氣、血、寒、熱、食為腸梗阻的5種主要致病因素。氣虛、氣滯，均可使臟腑運化失職。血虛，血燥或血瘀，可使臟腑失其濡養，傳化功能不足：血虛不能榮養腸腑，不榮則痛；血燥或血瘀為實證，致腸腑血脈不通，不通則痛。寒主收引，主凝滯，寒邪克于腸中，造成寒凝氣滯，致腸腑血脈不通，氣機不暢。熱邪常兼濕而致病，濕滯中阻，可致臟腑氣機不暢。食積壅塞腸道，腑氣不通，而見腹脹腹痛、大便秘結之癥。總之，上述原因均可導致臟腑氣機不利，傳化失職，諸癥逆生。

2 推崇多法聯合施治

張師治療腸梗阻不拘泥一法一方，常靈活運用，多法聯合施治。其運用“三聯模式”進行治療，包括口服中藥、中藥敷臍、中藥灌腸，并重視中醫外治之法，強調“準確選用治療方法，密切觀察病情變化，慎重選擇手術方式”。治療前首先要辨清梗阻的原因、部位、性質；其次要明確非手術治療的適應證和手術指征；非手術治療前最好先口服石蠟油，既可起潤腸作用，又可以觀察梗阻是否緩解；在非手術治療中，要密切觀察病情變化，反復保守治療不能緩解或癥狀加重，應考慮中轉手術治療；若保守治療癥狀有所緩解，應繼續服中藥至暢瀉為佳。在重視以上原則的基礎上，進行中醫中藥“三聯模式”治療。

2．1 中藥口服 對于不全性腸梗阻，可以直接給予口服中藥；而對于完全性腸梗阻，則給予胃腸減壓同時灌注中藥治療。中醫學認為腸為六腑之一，六腑為“傳化之腑”，其功能“瀉而不藏”，以通為用，以通降下行為順，滯塞上涌而為逆，故通里攻下是該病的治療大法。腸梗阻中醫辨證分型主要包括氣滯型、氣滯血瘀腑實型、氣津兩虧型。其中氣滯型又稱痞結型，屬于腸梗阻早期單純性不全性腸梗阻，其證候表現以腹脹為主，偶有腹痛和肛門排氣排便，雖有排便但量少，幾無嘔吐。腹部僅有輕微壓痛，見不到腸形，聽診腸鳴音略微亢進，舌質淡紅，苔薄白，脈弦。治法宜“疏”，以行氣活血、潤下通便為主，常選用腸梗阻1號：枳實、厚樸、大腹皮、木香各10g，丹參、赤芍、桃仁、火麻仁、柏子仁各12g，生白術15g。氣滯血瘀腑實型又稱瘀結型，屬于腸梗阻中期單純性完全性腸梗阻，其證候表現為腹脹、腹痛明顯，肛門無排氣排便，嘔吐。可見腸形及其蠕動波，觸診腹部壓痛和觸及擴張的腸袢，叩診呈鼓音，聽診腸鳴音亢進和聞及氣過水音。舌質紫暗，苔黃膩，脈弦數。治法宜“攻”，以通里攻下、清熱解毒、活血化瘀為主，常選用腸梗阻2號：大黃（后下）、芒硝（沖）、枳實、厚樸、木香、連翹、黃芩各10g，金銀花20g，丹參、桃仁、赤芍各12g。氣津兩虧型相當于腸梗阻緩解后恢復期，其證候表現為腹脹、腹痛緩解，肛門恢復排氣排便，但大便無力、干結。同時伴有口干唇燥、神疲、乏力、氣短、懶言，舌質淡紅少津，苔白膩，脈細弱。治法宜“調”，以健脾益氣、養陰潤腸為主，常用腸梗阻3號：黃芪30g，黨參、白術、茯苓各20g，火麻仁、柏子仁各15g，當歸、沙參、桃仁各12g。

2．2 中藥灌腸 張師認為，腸梗阻患者大都出現頻繁嘔吐，給口服中藥帶來一定困難，因此采用中藥保留灌腸，使藥物通過腸道吸收而起作用，可避免因嘔吐而不能口服中藥的情況［3］。其通常使用甘遂通結湯加減進行灌腸，藥物組成為生甘遂10～20g，生大黃（后下）、芒硝、枳實、厚樸各10g。煎湯200～300 mL，倒入無菌輸液瓶內，搖勻，插入一次性輸液器，連接好一次性導尿管或吸痰管（由于肛管刺激大，很少選用肛管）。先用石蠟油潤滑導尿管，囑患者深呼吸減輕腹壓，促使括約肌松弛，輕輕自肛門插入20～30cm，以患者感舒適無便意為度，滴入速度40～60滴／min。滴入的中藥溫度通常為37～39℃，溫度過低對腸黏膜刺激性大，溫度過高易燙傷腸黏膜。每日2次，4～6h后若梗阻不緩解，可再灌腸1次，必要時4～6h灌1次。滴入后讓患者右側臥位，保留藥液60～120min。本方中甘遂屬峻下逐水藥，《本草正義》載：“甘遂苦寒，攻水破血……兼能消食物利谷道。”《中藥志》記載甘遂有毒，用量為0．6～1．5g。張師重用甘遂，并與大承氣湯配方，通過保留灌腸亦起“攻水”“利谷道”的作用，并且強調在非手術治療期間，應嚴密觀察腹部體征，以及體溫、脈搏及表情變化。如出現腹痛腹脹加重、體溫升高、脈搏加快、表情淡漠、腹部有腹膜刺激征等情況，應考慮及時中轉手術治療。

2．3 中藥敷臍 中醫學認為，臍部神闕穴屬任脈，任脈乃奇經八脈之一，交叉貫穿于十二經脈之間，為經絡之總樞，臍又為沖脈所循行，沖任督三脈之氣相通，氣通百脈，布五臟六腑。在臍部外敷藥物，可理氣化滯、通絡活血，行腹部氣機，消除腹脹［4］。《理瀹駢文》中指出：“中焦之病以藥切粗末，炒香布包敷臍為第一捷法。”張師推崇中藥敷臍，最常使用敷臍的藥物為芒硝、吳茱萸，二者一寒一熱，頗具有代表性。將200～300g芒硝裝入棉布袋內，封閉后平鋪于臍部。棉布袋潮濕或芒硝結塊后即予更換，每日1～2次。芒硝咸苦而寒，具有較強的瀉熱通便、潤下軟堅作用。芒硝可促進腸蠕動，吸收腹腔內的滲出液，消除腸壁水腫，促進腸管血液運行，促進胃腸道功能的恢復。或取吳茱萸10g，研為細末，加米醋適量調為稀糊狀，貼敷于臍部，外用敷料蓋住并以膠布固定，每12h換藥1次。吳茱萸辛苦而熱，入肝、脾、腎經，上可暖脾胃，下可溫腎陽，有疏肝下氣、散寒止痛之效，可促進胃腸蠕動，加快胃腸功能恢復。臍在胚胎發育過程中，為腹壁的最晚閉合處，皮下無脂肪組織，臍內有豐富的血管及大量淋巴管與神經，故滲透性強，藥物分子較易透過臍部皮膚的角質層進入細胞間質，迅速彌散入血到全身。

3 強調辨證施護

張師認為，腸梗阻患者整體調護同等重要，應做到“調暢情志、飲食有節、活動有度、寒熱適宜”。氣滯型護理重點是心理調護，消除患者緊張情緒和顧慮；對復雜的腸梗阻，應早期積極配合胃管注入、中藥外敷、中藥灌腸等中醫療法；強化臨床觀察，如治療中出現腹脹腹痛加重等病情變化，應及時告訴醫生，以防發展為絞窄性腸梗阻。氣滯血瘀腑實型為病情發展的關鍵時期，也是治療和護理的關鍵點。一方面讓患者樹立信心，繼續積極配合中醫綜合治療；另一方面要使患者消除對疾病迅速變化的恐懼，做好手術的心理準備。氣津兩虧型為梗阻緩解期，一方面患者體質虛弱需要調理，另一方面應防止護理和調理不當再次復發。因此，護理要點是飲食要少量、適量、易消化，促使氣津虧虛盡早恢復；活動應遵循適量和循序漸進的原則；同時注意腹部情況，防止復發和加重。

［1］李君豪，王百林，徐峰，等．中醫外治綜合療法輔助治療粘連性腸梗阻臨床觀察［J］．新中醫，2012，44（8）：83－85．

［2］杜博夫．中西醫結合治療粘連性腸梗阻126例［J］．實用中醫內科雜志，2010，24（7）：74－75．

［3］張福忠．中藥保留灌腸治療粘連性腸梗阻40例［J］．安徽中醫學院學報，1989，8（2）：33．

［4］宋景戈．中藥敷臍治療粘連性腸梗阻臨床觀察［J］．中醫藥臨床雜志，2012，24（9）：858－859．