諸方受治療骨質疏松癥經驗

毛國慶

（江蘇省中醫院骨傷科，江蘇 南京 210029）

諸方受教授是江蘇省中醫院主任醫師，第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從醫60余年，臨床創立了許多行之有效的方劑，屢起沉疴。諸師近年來用溫腎宣痹湯治療骨質疏松癥，獲效良多。

1 對骨質疏松癥病機的認識

一般認為骨質疏松癥的病機為五臟虛損［1］。諸師認同這一觀點，并認為首先由于腎中陽氣虛衰所致。由于年齡增加、生理退化，中老年人常會出現腎氣虛衰、腎精不足、精不充髓，髓失所養，導致骨軟不堅，出現骨痿。《素問·上古天真論》有云：“女子……七七，經脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”“丈夫……八八天癸絕，精少，腎臟衰，形體皆極”，明確指出腎氣的盛衰決定著骨的強健與衰弱。此“腎氣”即指腎中之陽氣，而腎精亦為腎氣所化。諸師常引用《醫經精義》：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之所合也，髓者，腎精所生，精足則髓足，髓在骨內，髓足則骨強。”說明骨之強勁與脆弱是腎中精氣盛衰的重要標志。

諸師還認為骨質疏松癥與脾胃功能密切相關。脾為后天之本，脾主運化水谷，為氣血生化之源，并主肌肉四肢。《素問·生氣通天論》：“謹和五味，則骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精，謹道如法，長有大命。”說明后天養先天，脾胃功能強盛可以充養腎精。《素問·五臟生成》：“腎之合骨也，其榮在發，其主脾也。”年老脾胃虛弱，水谷精微化生不足，導致肌肉骨髓失養，四肢不用，脾虛不能充養先天，又會導致腎精不足，筋骨失養，骨痿不用。脾腎的虧虛通常尤以陽氣虛衰為主，臨床表現為脾腎陽虛的證候。

脾主運化水谷，為氣血生化之源，五谷入胃，經過脾的運化，升清降濁，將水谷之精微上輸于肺，與肺吸入的天地之精氣相合，形成維持人體生命活動的宗氣，通過肺的通調水道，水津四布，輸布全身，而肺的功能正常，亦賴于脾的水谷精微滋養。骨質疏松癥患者年高體弱、脾胃虛弱，水谷精微化生不足，先后天之氣皆失養，宗氣化生不足，必然導致氣虛，氣虛水液代謝失常，水濕內停，寒濕叢生，所以臨床還常表現為氣虛證候。

老年人腎中精氣不足，因為肝腎同源，肝又主筋藏血，腎精不足，必然導致肝的陰血不足，肝腎陰精不足，所以臨床還會出現陰虛一類證候。

諸師指出瘀血也是骨質疏松癥患者重要的病理基礎。《靈樞·營衛生會》曰：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀。”這里的氣道“澀”，指血脈運行不暢，血液瘀滯，經脈不暢，水谷精微得不到布散，不僅臟腑因濡養不足而衰弱，骨髓也因此不得充潤，骨骼失養，發為骨痿。這和其他許多學者的觀點是相同的［2］。

故諸師認為骨質疏松癥的發病總由脾腎陽氣虛衰，肝腎陰血不足，氣血津液代謝失常，筋骨失其濡養而致。

2 對骨質疏松癥治則治法的認識

諸師治療骨質疏松癥首重溫腎。腎為先天之本，內寄命門真火（元陽），腎之元陽就是人體中的太陽，有了太陽才有了生命。《易經》云：“大者乾元，萬物資始。”命門真火旺則十二經脈循行不息，五臟六腑氣化周行，生命欣欣向榮；此火一衰，諸臟皆衰，百病叢生。溫腎宣痹湯以一個“溫”字，體現了諸師扶助陽氣的臨床思維。

諸師治療骨質疏松癥常驅邪與扶正并重。陽氣虛衰，津液運化失常，寒濕內生即為邪，寒性收引，濕性黏滯，影響脈絡的通暢，常是引起疼痛主要原因。所以溫腎宣痹湯以一個“宣”字來宣散寒邪、宣化濕邪。

諸師治療骨質疏松癥還重視調理脾胃。脾胃為后天之本，脾胃健運，升降正常，飲食倍進，氣血津液化生有源，則五臟受蔭，而色澤身強；若脾胃受損，胃氣受傷，化源疲乏，他臟必定皆無生氣。《靈樞·五味》云：“五臟六腑皆稟氣于胃。”李東垣指出：“百病皆由脾胃衰而生也。”脾胃升降失常，運化水谷乏力，必然導致水濕停留，濕旺氣郁，津液不行，此時若遇火衰，則泛濫而生寒飲。脾胃是人體氣機運化升降的樞紐，調理脾胃，五臟有養，氣血自流，筋骨自健。

諸師對血瘀證骨質疏松癥的治療亦取法于溫通宣化。寒凝則血瘀，氣虛則血滯，通過溫脾腎之氣，達到氣行則血行。對于陰虛型骨質疏松癥的治療，在調補脾腎的基礎上，佐以咸寒之品以滋陰潛陽。

3 組方用藥特點

諸師在辨證的基礎上，常以溫腎宣痹湯加減治療骨質疏松癥。其方組成：薏苡仁、葛根各15g，茯苓12g，天麻、狗脊、桂枝、木香、澤瀉、附子、炒白術、生甘草各10g，北細辛6g。方中以附子、細辛、桂枝相伍，是取麻黃附子細辛湯之意，治療素體陽虛，或寒邪直中少陰，傷伐腎陽，而兼有表證的代表方劑。《傷寒論》301條：“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。”諸師認為臨床多數骨質疏松癥患者表證并不嚴重，常有腎陽虛的一系列表現，故以桂枝代麻黃，去其發汗之性，增其益火之源、溫通經脈功效。諸師認為附子能引補氣藥行十二經，以恢復失散之元陽，與桂枝、細辛配伍，引發散藥開腠理，以驅逐表里之陰寒，溫少陰之腎氣；與桂枝、白術等溫里藥相伍，能引溫暖藥達下焦，以祛除在里之寒濕。此外以狗脊溫腎壯陽，陽虛寒盛者酌加鹿角膠，填補肝腎之精，使化生有源，陽得以生。

骨質疏松癥患者常表現為項背腰脊疼痛，腰背項脊為太陽經循行部位，風寒濕邪客于腰脊，損傷陽經氣血，致使陽氣受損，陽氣不足，氣血阻滯不通，痹痛叢生，頭目眩暈，日久損及陰血，可見肢體麻木。對此諸師用附子、細辛配葛根升諸陽經氣血以溫經通絡、充髓填海，葛根入太陽經可領諸驅寒藥直達病所，使陰霾自去，日照當空；配天麻以祛風除濕止痛，補肝腎強筋骨以固本，麻木自除。

溫腎宣痹湯以茯苓、桂枝、白術、甘草相伍溫陽健脾、化飲利水。苓桂術甘湯出自《傷寒論》第67條：“傷寒，若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。”主治太陽病吐下之后，損傷中陽，脾失健運，水濕停留中焦而上逆，是太陰虛寒的證候。此所以固中州而通水道，使中氣周流，而五臟得養。《四圣心源·六氣治法》治太陰濕土法用術甘苓澤湯，方藥組成即為白術、甘草、茯苓、澤瀉。中氣虛甚乏力懶言者，酌加黨參、黃芪。

諸師在治療血瘀型骨質疏松癥患者時，常在溫腎宣痹湯基礎上加用丹參、川芎之類活血之品。在治療陰虛證骨質疏松癥時，常用溫腎宣痹湯去附子，加枸杞子、菊花、白芍、炙鱉甲、龜板等滋陰潛陽之品。

4 典型案例

鄭某，女，60歲，退休，2013年7月12日初診。主訴：腰部疼痛活動不利反復發作5年，近來加重。患者5年來每值陰雨天即感腰部酸痛，疼痛以腰椎兩側為著，曾經攝腰椎X線片提示：第3、第4、第5腰椎前緣見骨質增生，諸腰椎椎體皮質變薄，骨小梁稀疏，第1、第2腰椎體輕度壓縮性改變。腰椎CT片：第4、第5腰椎間盤和第5腰椎、第1骶椎椎間盤膨出。1個月前因家務勞累后，覺腰部沉重，晚間受涼致腰痛漸重，予以熱敷、外用膏藥，腰痛不減而漸至腰部，活動僵硬受限。患者5年前曾有右腕部骨折病史，自覺近幾年來身高減少5cm，平素也有四肢關節疼痛，夜寐下肢抽搐。刻下：畏寒肢冷，頸項腰背部自覺有風吹感，飲食尚可，大便和小便正常，舌淡胖，邊有齒痕，苔薄，脈沉弱。體格檢查：腰椎外觀無腫脹、青紫，生理前凸消失，第3～5腰椎棘突兩旁及兩側骶棘肌均有壓痛，有輕度叩擊痛，無明顯放射痛，直腿抬高試驗陰性，腰椎后伸受限，屈曲約40°。予再次復查腰椎CT：第4、第5腰椎間盤和第5腰椎、第1骶椎椎間盤膨出，椎體前緣骨質增生，小關節退變。骨密度檢查：T＝－3．4SD（T＝（骨峰值－測定值）／正常成人骨密度標準差（standard deviation，SD））。診斷：骨質疏松癥。中醫證候：脾腎陽虛，治當溫腎健脾。

予服溫腎宣痹湯15劑，結合辨病治療予以鈣爾奇－D 600mg，每日1片，阿發骨化醇0．25μg，每日2次，囑其避免彎腰負重等活動，慢走1h，戶外活動不少于2h。半個月后復診，腰痛減輕，屈伸旋轉均已好轉，自述癥狀明顯好轉，下肢抽搐感消失，續服溫腎宣痹湯20劑，其他治療同前。三診：腰痛基本恢復，僅有輕微的酸痛感，畏寒肢冷大為緩解，背部冷風感也消失，睡眠好轉，舌淡苔薄，齒痕明顯減輕，脈沉細。囑其隔日服用溫腎宣痹湯1次，療程堅持到3個月，停服湯藥，鈣爾奇及骨化醇繼用。半年后復診，患者自覺腰部僅偶爾有輕微疼痛，熱敷后即緩解，腰部活動恢復正常，復查骨密度T＝－3．1SD。

5 結語

骨質疏松癥是一種以低骨量和骨組織微結構破壞為特征，導致骨骼脆性增加和易發生骨折的全身性疾病。骨質疏松癥主要病變部位在骨骼，發病年齡主要在老年期和老年前期，發病率高［3］，是最常見的老年病之一。中醫“腎主骨”是其最基本的理論。溫腎宣痹湯治療骨質疏松癥正是在辨證論治的基礎上從溫腎入手，調護先后天之本，養先天之氣，固后天之本，脾腎健而寒濕自除，氣血足而筋骨得養，痹痛得消。

［1］郭曉黎．中醫學對骨質疏松癥病因病機的認識［J］．中醫學報，2012，27（10）：1289－1290．

［2］金珉廷，鄭洪新．骨質疏松癥的中醫體質學特征［J］．中華中醫藥學刊，2009，27（4）：824－826．

［3］李平生．老年人骨質疏松［J］．人民軍醫，2004，47（7）：419－421．