顱骨缺損時間對患者顱內血流及神經功能的影響

周厚杰 郭 強 劉宏斌 徐石峰

1）汕頭大學醫學院 汕頭 515041 2）北京大學深圳醫院神經外科 深圳 518035

去骨瓣減壓術是神經外科搶救各種原因所致的急癥患者的有效措施之一，是顱腦損傷、腦血管疾病、顱內腫瘤等常見病術后遺留癥之一。顱骨缺損修補成形術的目的不僅是為防止腦組織再次損傷，恢復顱腔生理密閉性，同時也是為達到恢復患者原有面貌、美觀的要求。臨床工作中，我們也觀察到顱骨修補術后部分患者神經功能有改善，目前對顱骨缺損患者手術前后TCD及神經功能變化有一些報道，但關于顱骨缺損時間長短對患者血流動力學及神經功能影響的報道較少，現將我院近年來行顱骨修補術患者進行分組總結。

1 資料與方法

1．1 一般資料 顱骨缺損患者22例，男18例，女4例；年齡14～60歲，平均（32．23±12．82）歲；顱骨缺損時間3～36個月，平均（8．23±8．54）個月；致病原因：顱腦外傷15例，高血壓腦出血2例，動脈瘤1例；腫瘤術后1例，動靜脈畸形2例，大面積腦梗死1例。顱骨缺損部位：左側10例，右側12例；單純額部4例，單純顳部2例，額顳部6例，顳頂部2例，額顳頂部8例。最小缺損面積為5cm×5cm，最大缺損面積為12cm×12cm，平均（81．68±34．68）cm2。患者均能明確描述臨床癥狀情況，能配合行TCD 檢查及神經功能評分。術前：患者術前均行顱骨薄層CT（0．5mm 層）檢查，對顱骨缺損部位進行三維成像，制作出與修復后三維成像對應的人工顱骨置人體，并按標記將鈦網裁剪合適。術前仔細詢問行神經功能評分及行TCD 檢查，其中19例患者術前行單光子發射計算機體層攝影（single photon emission computed tomography，SPECT）腦灌注顯像檢查。術后：術后2 周左右行神經功能評分及TCD 檢查，對比患者神經功能及TCD變化，評價臨床癥狀改善情況。

1．2 血流動力學檢測方法 分別于顱骨缺損修補前測定每1例顱骨缺損病人的患側及健側的頸內動脈（ICA）、大腦前動脈（ACA）、大腦中動脈（MCA）、大腦后動脈（PCA）及基底動脈（BA）的平均血流速度，顱骨修補術后2 周左右復測TCD。測定時病人取平臥位。其中19 例患者術后行SPECT 腦灌注顯像檢查。

1．3 統計學方法 采用SPSS 13．0 統計軟件包建立數據庫，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

22例患者順利完成手術，均恢復良好，10例患者術后對比術前臨床癥狀明顯改善，頭痛頭暈基本好轉，肢體功能障礙、活動異常均有明顯改善，余12例患者臨床癥狀較術前有改善，TCD檢查術前8例正常，血流加快4例，血流減慢10例，術后正常12例，血流加快2例，血流減慢8例。經分組對比，發現缺損時間＜6個月（12例）與缺損時間＞6個月（10例）患者在缺損時間、術前術后TCD、術后KPS評分差異有統計學意義。19例患者術前SPECT 腦灌注顯像檢查均顯示為缺損側局部腦灌注異常，術后比術前均有明顯改善。見表1。

表1 2組一般資料比較 （n，±s））

表1 2組一般資料比較 （n，±s））

一般資料 缺損時間＜6個月（12例）缺損時間＞6個月（10例） P值男10 8 ＞0．05女2 2年齡 33．83±13．72 34．70±12．36 ＞0．05缺損時間 4±0．953 13．3±10．79 ＜0．01缺損面積 79．92±32．04 83．80±39．28 ＞0．05術前TCD 正常 7 1 ＜0．05術前TCD 異常 5 9術后TCD 正常 11 2 ＜0．05術后TCD 異常 1 8術前KPS評分 85±7．98 76±13．50 ＞0．05術后KPS評分 95．8±6．69 86±13．50 ＜0．05

3 討論

顱骨缺損多是搶救顱腦外傷、腦血管疾病、顱內腫瘤等急癥術后遺留癥之一。顱骨缺損使顱內壓長期低于正常生理狀態，使腦脊液及腦血管收縮對顱內壓生理調節失靈，在大氣壓的作用下皮瓣向內移位，使顱內壓與大氣壓達到平衡，其后果是引起腦組織向內位移，腦血管受牽拉和壓迫，使顱內血流發生改變。TCD 技術是將低發射頻率聲波與脈沖多普勒相結合，使聲波穿透顱骨較薄弱的部位，直接檢測到可以反映顱內動脈血流動力學變化的多普勒信號，TCD 技術為臨床與科研提供了無創性檢測顱內血流動力學的方法［1］，SPECT 技術是將放射性核素顯影與CT 的三維成像技術相結合，可較準確反映組織形態學局部腦血流量（regional cerebral blood flow，rCBF）及生化代謝等病理生理改變，SPECT 顯像是通過腦細胞攝取放射性核素量實現的，動態觀察SPECT 腦灌注顯像可見，隨著rCBF恢復或改善，腦缺血灶消失或減少，臨床癥狀消失或得到相應改善［2］。顱骨缺損病理狀態下的顱內壓為低顱壓，缺損面積越大低顱壓越明顯，在顱骨缺損失去腦脊液及腦血管調節條件下，使腦血流速度減慢。患側的腦血流速度減慢，缺損區域重建的微循環重度異常，導致微循環缺血、缺氧，影響腦組織與血液之間的物質交換和新陳代謝，不利于腦組織恢復［3］。但本組研究發現，顱骨缺損患者不僅表現患側血流異常，也可導致健側血流異常，雖然多數主要表現為血流減慢，但部分患者可表現為血流增快。目前國內外對于顱骨修補手術時機有不同的爭議（術后1月、3月、半年等），鄧景陽等［4］提出，3個月以內早期顱骨修補可更好地改善病人的神經功能及生活質量。唐運濤等［5］認為，去骨瓣術后周修補最有利于神經功能的恢復。患者神經功能恢復較好多伴有顱骨修補術后腦血流速度的明顯改善，Stula［6］報道，顱骨修補術不僅改善同側大腦半球的血流量，而且改善對側大腦半球的血流量。周厚杰等［7］認為，顱骨修補術有利于患者臨床癥狀、局部血流動力學和腦灌注的改善。本研究發現，顱骨修補術可使患者局部腦血流趨于正常，表現為血流減慢患者局部血流加快，血流加快者局部血流正常或趨于正常，局部腦灌注均有改善。同時發現顱骨缺損時間長短對患者在術前術后TCD、術后神經功能恢復有明顯區別，缺損時間較短患者在腦血流改善，神經功能恢復上更好，說明只要患者一般情況良好，盡早行顱骨缺損修補，可以更好地改善患者局部血流、腦灌注和腦功能代謝，促進患者神經功能恢復，有利于患者早期康復。

［1］安桂華．TCD的臨床應用價值［J］．中國醫藥指南，2009，7（6）45-46．

［2］李振舉，鞠硯，張弘，等．SPECT 及SOD 檢測在顱腦損傷患者中的應用［J］．中國臨床神經外科雜志，2008，13（10）：579-583．

［3］王忠誠．神經外科學［M］．武漢：湖北科學技術出版社，1998：376-377．

［4］鄧景陽，曹國彬，陸永建，等．外傷性顱骨缺損早期修補對神經功能恢復的影響［J］．廣東醫學，2006，5（27）：732-733．

［5］唐運濤，劉倫波，陳宏剛，等．提早修補巨大顱骨缺損的臨床效果評估［J］．中華神經醫學雜志，2004，2（3）：135-l36．

［6］Stula D．Intracranial pressure measurement in large skull defects［J］．Neurochirugia，1985，28：16．

［7］周厚杰，劉宏斌，郭強，等．顱骨缺損修補術患者腦經顱多普勒超聲及單光子發射計算機體層攝影的分析［J］．廣東醫學，2011，增刊：37-38．