全身和頭部亞低溫治療腦出血所致腦水腫的療效觀察

趙軍蒼 楊華堂 蘇鈺清 王獻明 張 寧 王喜旺 劉曉紅

河北邯鄲市中心醫(yī)院神經外二科 邯鄲 056001

亞低溫治療是指對細胞、組織、器官等施以一定的低溫控制（30～35 ℃），以減輕其損傷，起到預防和治療疾病的作用［1］。當前研究認為，亞低溫治療在諸多疾病，特別是腦部和神經系統(tǒng)損傷中療效較為明顯［2］。根據實施亞低溫范圍的不同，臨床應用的亞低溫治療分為全身亞低溫和頭部亞低溫。本研究旨在探討全身亞低溫和頭部亞低溫治療腦出血所致腦水腫的臨床療效。

1 對象與方法

1．1 研究對象

1．1．1 病例來源：選取2012-02—2013-02在本院重癥監(jiān)護室內接受治療的80例自發(fā)性顱內出血患者為研究對象，隨機分為全身亞低溫組和頭部亞低溫組，每組40例，2組患者家屬均簽署醫(yī)學倫理知情同意書。

1．1．2 納入標準：①根據《腦血管病臨床檢查與診斷手冊》對自發(fā)性腦出血的診斷標準，診斷明確者［3］；②由于發(fā)生顱內出血的患者在血腫體積約30mL時病死率極高［4］，本研究選取幕上出血體積在25～40mL的患者為研究對象；③年齡18～75歲者；④癥狀出現至入院時間間隔12h以內者；⑤愿意接受本研究治療，依從性好者。

1．1．3 排除標準：①國際標準化比值＞1．4者；②正在接受抗凝治療者；③外傷引起的顱內出血；④顱內腫瘤患者；⑤血管結構異常者；⑥幕下出血者；⑦癥狀出現至入院時間間隔超過12h者；⑧全身衰竭狀態(tài)、體溫過低、并發(fā)低血壓或低血壓休克尚未糾正者及伴嚴重心血管功能障礙和腎功能不全者。

1．1．4 一般資料：比較2組的性別、年齡、治療前血腫體積、血腫周圍水腫體積、格拉斯哥昏迷評分（GCS）及尿8-OHdG水平結果，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），詳見表1。

表1 2組一般資料比較 （±s）

表1 2組一般資料比較 （±s）

組別 男／女 年齡／歲 血腫體積（mL）水腫體積（mL） GCS（分） 尿8-OHdG（ng／mg）全身亞低溫組 19／21 58．2±10．45 28．3±7．26 8．7±2．45 6．69±1．28 1 5．92±2．31頭部亞低溫組 21／19 57．3±10．67 27．6±7．14 8．4±2．21 6．46±1．26 1 6．11±2．78

1．2 研究方法

1．2．1 基本處理：對所有患者均予以呼吸道保護，深昏迷患者予以氣管插管及機械通氣；盡可能減少患者的自主肌肉活動，同時靜脈使用冬眠肌松劑；對患者使用腦室內導管監(jiān)測顱內壓（ICP），當ICP增高時（＞20mmHg超過15min），使用20%甘露醇125～250mL 或10%生理鹽水100mL 進行脫水降顱壓治療；對患者予以預防感染、脫水及胞二磷膽堿、神經節(jié)苷脂鈉等常規(guī)內科治療；根據病情需要可對患者進行手術清除血腫或腦室外引流。

1．2．2 全身亞低溫治療：全身亞低溫組在接受上述基本處理的情況下，加用冰毯聯(lián)合冰鹽水洗胃療法。在患者出現癥狀3h后誘導亞低溫，將目標體溫控制在35 ℃（鼓膜溫度），持續(xù)進行24h。采用自然復溫法，在停止亞低溫治療后使患者約每4h復溫1 ℃，12h后使其體溫恢復至37 ℃。

1．2．3 頭部亞低溫治療：頭部亞低溫組在接受上述基本處理的情況下，加用降溫頭盔（Medicool MC 2100，MAC8，Medical System，東京，日本）誘導頭部亞低溫。該頭盔自帶溫度控制系統(tǒng)，同時綁定可感知鼓膜溫度的探針。在維持頭部亞低溫狀態(tài)24h后，停止亞低溫治療，使患者約每4h復溫1 ℃，在12h后體溫恢復至37 ℃。

1．2．4 亞低溫治療注意事項：亞低溫治療期間，每隔4h測量患者的電解質及血糖，必要時補液以矯正電解質平衡異常，使用120～180mg／dL胰島素調節(jié)血糖，通過血壓及中心靜脈壓判定體液代謝是否平衡，該期間不使用退熱劑。

1．3 觀察指標

1．3．1 影像學檢查：在治療前及治療后第7、14天通過頭部CT 檢查評估2組患者顱內血腫體積及血腫周圍水腫體積的變化，每次CT 掃描大腦10～12 個層面，每個層面7．2 mm厚。使用Siemens Leonardo V 半自動軟件進行血腫體積和血腫周圍水腫體積的測量。

1．3．2 格拉斯哥評分：記錄2組患者在治療前及治療后第7、10、14天的格拉斯哥昏迷評分（GCS），以及治療6個月后的格拉斯哥預后評分（GOS）。

1．3．3 尿8-OHdG 的水平：在亞低溫治療后第14天，早晨留取患者10mL尿液，將尿液在-40 ℃的溫度下冷凍，用酶聯(lián)免疫法（ELISA）檢測尿液中8-OHdG 的水平。

1．4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17．0 統(tǒng)計軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用百分率表示，多個樣本均數的比較采用方差分析，多個樣本率的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 2組血腫體積比較 2組在治療后第14天血腫體積較治療前及治療后第7天均明顯縮小，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）；比較2組不同時間的血腫體積發(fā)現，治療前和治療后第7天時2組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），但治療后第14天全身亞低溫組與頭部亞低溫組相比，血腫體積縮小明顯，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），見表2。

表2 2組血腫體積比較 （±s）

表2 2組血腫體積比較 （±s）

注：與頭部亞低溫組比較，＊P＜0．05；與治療前、治療后第7天比較，▲P＜0．01

組別 n 治療前（mL） 第7天（mL） 第14天（mL）全身亞低溫組 40 29．5±7．65 28．4±6．18 18．4±4．36＊▲頭部亞低溫組 40 28．4±7．26 27．1±9．82 20．7±5．65▲

2．2 2組血腫周圍水腫體積比較 2組血腫周圍水腫體積在第7天時較治療前明顯增大，但第14天時出現明顯回縮（P＜0．01），但仍較治療前增大（P＜0．01）；治療前和治療后第7天時2組水腫體積差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），但治療后第14天全身亞低溫組的血腫周圍水腫體積與頭部亞低溫組相比縮小明顯，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．01），見表3。

表3 2組血腫周圍水腫體積比較 （±s）

表3 2組血腫周圍水腫體積比較 （±s）

注：與頭部亞低溫組比較，＊＊P＜0．01；與治療前、治療后第7天比較，▲P＜0．01

組別 n 治療前（mL） 第7天（mL） 第14天（mL）全身亞低溫組 40 8．1±2．19 18．27±5．46 11．42±3．31＊＊▲頭部亞低溫組 40 8．2±2．08 19．14±5．32 15．25±6．47▲

2．3 2組格拉斯哥昏迷評分（GCS）比較 2組患者的格拉斯哥昏迷評分（GCS）在治療后隨著時間的推進，均呈現升高趨勢，且第7、10、14天的GCS與治療前相比，差異均具有意義（P＜0．01）；治療前2組GCS差異無統(tǒng)計學意義，但治療后第7、10、14天，全身亞低溫組GCS均高于頭部壓低溫組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），且第14天的GCS在2組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．01），見表4。

表4 2組格拉斯哥昏迷評分（GCS）比較 （±s）

表4 2組格拉斯哥昏迷評分（GCS）比較 （±s）

注：與頭部亞低溫組比較，＊P＜0．05，＊＊P＜0．01；與治療前比較，▲P＜0．01

組別 n 治療前（分） 第7天（分） 第10天（分） 第14天（分）全身亞低溫組 40 6．55±1．26 8．21±1．87＊▲ 9．38±2．87＊▲ 12．88±3．17＊＊▲頭部壓低溫組 40 6．51±1．24 7．48±1．29▲ 8．19±2．35▲ 10．42±2．48▲

2．4 2組GOS評分比較 2組隨訪12個月，治療結束后6個月、12個月均予以GOS 評分比較差異有統(tǒng)計意義（P＜0．05），見表5。

表5 2組GOS評分比較 （±s）

表5 2組GOS評分比較 （±s）

注：與頭部亞低溫組比較，＊P＜0．05

組別 n 治療后6個月GOS（分）治療后12個月GOS（分）全身亞低溫組 40 3．15±2．08＊ 3．84±2．36＊頭部亞低溫組40 2．21±1．54 2．87±1．75

表6 2組尿8-OHdG 水平比較 （±s）

表6 2組尿8-OHdG 水平比較 （±s）

注：與頭部亞低溫組比較，＊P＜0．05；與治療前比較，▲P＜0．01

組別 n 治療前（ng／mg）第14天（ng／mg）全身亞低溫組 40 15．92±2．31 13．42±1．56＊▲頭部亞低溫組 40 16．11±2．78 14．52±2．13▲

2．5 2組尿8-OHdG 水平比較 2組治療后第14天的尿8-OHdG 值較治療前均明顯降低（P＜0．01）；全身亞低溫組較頭部亞低溫組更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。見表6。

3 討論

腦出血是臨床常見的腦血管疾病，其形成的血腫易導致腦組織受壓推移從而繼發(fā)腦水腫，誘發(fā)顱內高壓，甚至引起腦疝和中樞神經衰竭。當前研究認為，亞低溫治療可通過改善腦部細胞能量代謝、減少自由基生成、降低興奮性氨基酸釋放等多重機制保護腦組織，減輕腦出血后的神經損傷［5-6］。

頭部亞低溫和全身亞低溫均可獨立應用于各種腦血管疾病及腦神經損傷的治療中，但臨床上開展全身亞低溫-頭部亞低溫對比試驗者較少，故本研究將全身和頭部亞低溫治療進行比較，探討其療效差異。結果顯示2組患者的血腫體積在治療后第14天均較之前明顯縮小（P＜0．01），說明此兩種療法在減輕腦部血腫方面均具療效。比較2組患者在治療后第14天的影像學結果，發(fā)現全身亞低溫治療較頭部亞低溫治療效果更佳（P＜0．05 或P＜0．01）。宣吉浩等［7］也報道與本研究結論相近。在觀察影像學結果的同時，本研究還對患者進行了格拉斯哥昏迷評分和預后評分，結果顯示全身亞低溫組在此兩項指標上均高于頭部亞低溫組（P＜0．05或P＜0．01），說明在改善患者發(fā)病后的意識狀態(tài)和改善預后方面，全身亞低溫治療均有優(yōu)勢。

本研究還通過檢測尿8-OHdG 以探討亞低溫治療在減輕DNA 氧化損傷方面的療效。8-OHdG 是活性氧簇（ROS）引起DNA 氧化損傷時形成的一種修飾產物，其主要因為代謝過程中產生的活性氧自由基攻擊DNA 的鳥嘌呤，使脫氧鳥苷氧化生成［8］。近年來，8-OHdG 已逐漸應用于監(jiān)測臨床疾病的氧化應激狀態(tài)。在腦血管方面，劉存志等［9］檢測針刺前后尿8-OHdG 的水平以觀察血管性癡呆與氧化應激的相關性及針刺的抗氧化作用，結果發(fā)現針刺可有效降低尿8-OHdG 水平，改善患者認知功能。鑒于發(fā)生腦出血后腦組織易于遭受氧自由基損傷，本文將尿8-OHdG 用于評估亞低溫治療對抗DNA 氧化損傷的效果，結果發(fā)現2組在治療后第14天尿8-OHdG 水平較治療前均明顯降低（P＜0．01），說明亞低溫治療可以有效修復DNA 氧化損傷。進一步比較發(fā)現，在治療后第14天全身亞低溫組的尿8-OHdG 的水平較頭部亞低溫組更低（P＜0．05），說明全身亞低溫治療能夠更好地對抗體內DNA 氧化損傷，減輕神經細胞損害。

亞低溫治療作為對恒溫人體的一種干預，雖然療效顯著，但也存在一定的風險，特別是實施全身亞低溫治療。故本研究在證實全身亞低溫可以取得更好療效的同時，也在預防和處理并發(fā)癥等方面進行了探討。本研究對試驗患者給予呼吸道保護，維持其通暢和濕潤以保證有效供氧，減少氣道刺激，避免發(fā)生痙攣；應用腦室內導管監(jiān)測顱內壓（ICP），及時給予脫水治療以避免顱內高壓的產生；治療期間加強對呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的護理以預防感染；定時測量患者的血壓、中心靜脈壓、電解質及血糖等，必要時給予補液、調節(jié)血糖，預防因血流動力學改變誘發(fā)的心血管并發(fā)癥及因應激性反應引發(fā)的血糖紊亂。在到達以上治療和護理的條件下，即便是全身亞低溫治療，其風險也大大降低，從而提高了實施的安全性，利于臨床推廣。

綜上所述，亞低溫治療對腦出血所致的血腫及血腫周圍水腫有較好的促吸收作用，并能對抗DNA 氧化損傷，改善患者意識狀態(tài)及預后。而全身亞低溫治療較頭部亞低溫治療的效果更為顯著，在密切監(jiān)護生命體征，預防并發(fā)癥的前提下，可作為臨床治療腦出血的有效輔助方法。

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