經(jīng)顱多普勒超聲診斷大腦中動(dòng)脈狹窄的臨床研究

孫文豹

河北衡水市第二人民醫(yī)院功能科 衡水 053000

腦部缺血性病變8%～10%是由于發(fā)生了顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄。大腦中動(dòng)脈（Middle cerebral artery，MCA）是頸外動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈的直接延續(xù)［1］，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄最易受累的血管，同時(shí)是發(fā)生腦部缺血性病變的重要部位之一。經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler，TCD）即腦血流圖檢查，通過借助脈沖多普勒技術(shù)和2 MHz發(fā)射頻率，使超聲聲束得以穿透顱骨較薄的部位，直接描記腦底動(dòng)脈血流的多普勒信號［2］，以獲取腦底動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)反映腦血管功能狀態(tài)。本文就TCD 診斷MCA 狹窄的診斷價(jià)值具體分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012-01—2014-01入院診治的96 例疑似MCA 狹窄的患者，男74例，女22例；年齡42～81歲，平均（62．3±7．8）歲；病程3個(gè)月～39a，平均（14．6±6．2）a。1．2 檢查方法 所有患者均經(jīng)TCD 檢查，并經(jīng)數(shù)字減影血管造影（DSA）證實(shí)在大腦中動(dòng)脈存在動(dòng)脈狹窄。以DSA 檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，分析TCD 對MCA 狹窄程度的診斷特異性與敏感度。

1．2．1 TCD 檢查：應(yīng)用深圳得力凱-A90型TCD 檢測儀，脈沖波多普勒探頭頻率為2 MHz。通過顳窗檢測患者M(jìn)CA，同時(shí)監(jiān)聽患者血管雜音，并行壓腹試驗(yàn)、壓頸試驗(yàn)檢測腦脊液［3］。觀察指標(biāo)為MCA 狹窄處、狹窄近端、狹窄遠(yuǎn)端收縮期峰值流速（PSVst、PSVpro、PSVdis）與狹窄段平均流速（MFVs）。

1．2．2 DSA 檢查：應(yīng)用飛利浦?jǐn)?shù)字減影血管造影系統(tǒng)及德國血管照影機(jī)對所有患者進(jìn)行主動(dòng)脈弓加全腦血管造影。從一側(cè)股動(dòng)脈插管于主動(dòng)脈弓處，注入肝素水［4］，使用造影劑造影，導(dǎo)管分別置于雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，完成高選擇性全腦血管造影診斷。

1．3 診斷方法 TCD 診斷MCA 狹窄的基本方法主要是觀察狹窄段與狹窄遠(yuǎn)段的流速比變化；狹窄遠(yuǎn)段的血流頻譜搏動(dòng)性變化；血流聲頻變化，包括樂性雜音、湍流［5］；大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈的血流變化等。MCA 狹窄根據(jù)DSA 評估方法又分為輕度、中度、重度狹窄。見表1。

表1 MCA 狹窄分級比較

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，將TCD檢查結(jié)果與DSA 結(jié)果相對照，通過ROC 曲線下面積評估TCD 血流參數(shù)診斷不同程度MCA 狹窄的診斷。進(jìn)而用以評價(jià)TCD 診斷MCA 狹窄的準(zhǔn)確度、敏感度、特異性（因輕度狹窄的診斷意義不大，故重點(diǎn)在于鑒別診斷中重度狹窄［6］）。

2 結(jié)果

2．1 檢查結(jié)果 TCD 檢查可見，MCA 狹窄程度與流速呈正比，狹窄程度越重，收縮期血流速度峰值增高越明顯。重度狹窄TCD 表現(xiàn)為湍流改變、頻譜增寬；中度狹窄局部流速輕微增加；輕度狹窄血流速度無顯著改變。TCD 檢查MCA狹窄輕度64例，中重度32例，DSA 檢查輕度狹窄為62例，中重度34例。

2．2 TCD 診斷價(jià)值分析 以參數(shù)綜合分析可知，特異性較高的界值是診斷鑒別各級狹窄的關(guān)鍵指標(biāo)。輕度狹窄的TCD 檢查的關(guān)鍵指標(biāo)為MFVst（cm／s）≥90，中度狹窄則為180＜PSVst（cm／s）＜220、PSVst／PSVpro＜3，重度狹窄為PSVst（cm／s）≥220、PSVst／PSVpro≥3；應(yīng)用TCD 檢查診斷MCA 狹窄，輕度狹窄準(zhǔn)確度為87．2%、敏感度為94．9%、特異性為85．8%，中度狹窄分別為88．9%、92．9%、87．7%，重度狹窄則為87．8%、88．2%、87．6%。見表2。

表2 應(yīng)用TCD 檢查的診斷價(jià)值分析

3 討論

亞洲人是發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的高危人種，由動(dòng)脈粥樣硬化引起的動(dòng)脈彈性降低、內(nèi)膜增厚、管腔狹窄、血流減少是腦缺血性疾病的重要危險(xiǎn)因素［7］。其中MCA 是最易發(fā)生上述改變的顱內(nèi)血管。

經(jīng)顱多普勒超聲檢查是通過檢測頭頸部位不同的血管血流信號，利用超聲波的多普勒效應(yīng)，診斷顱內(nèi)血管病變的一種技術(shù)。與既往的診斷方法相比，TCD 無創(chuàng)、操作簡便、重復(fù)性好，并且可對老年患者進(jìn)行長期、連續(xù)的動(dòng)態(tài)隨訪觀察［8］，有利于臨床醫(yī)生及時(shí)掌握患者病情進(jìn)展。最重要的是，TCD 可檢測到顱腦血管的血流動(dòng)力學(xué)情況，通過對顱腦血壓、血流量、血流阻力及血流速度的分析［9］，可進(jìn)一步鑒別診斷顱腦血管病變，這對于臨床意義重大。

但TCD 檢查的局限性也很明顯，如操作者的經(jīng)驗(yàn)與水平。目前臨床尚未對正常、異常頻譜形態(tài)有統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)與命名。正由于診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，臨床上出現(xiàn)TCD 對MCA狹窄的不同診斷結(jié)果，繼而直接影響醫(yī)生對治療方法的選擇。尤其是對中重度MCA 狹窄的鑒別診斷，是影響患者治療與預(yù)后的重要方面。

在本次研究中，TCD 檢查可見，MCA 狹窄程度與流速呈正比，狹窄程度越重，收縮期血流速度峰值增高越明顯。重度狹窄TCD 表現(xiàn)為湍流改變、頻譜增寬；中度狹窄局部流速輕微增加；輕度狹窄血流速度無顯著改變。并且分析各項(xiàng)參數(shù)可知，特異性較高的界值是診斷鑒別各級狹窄的關(guān)鍵指標(biāo)。輕度狹窄的TCD 檢查的關(guān)鍵指標(biāo)為MFVst（cm／s）≥90，中度狹窄則為180＜PSVst（cm／s）＜220、PSVst／PSVpro＜3，重度狹窄為PSVst（cm／s）≥220、PSVst／PSVpro≥3。并且應(yīng)用TCD 檢查各級狹窄的準(zhǔn)確度、敏感度及特異性均較高。與既往研究相比，本次研究特增加PSVst／PSVpro與PSVpro／PSVdis兩項(xiàng)參數(shù)。因考慮到MCA 重度狹窄，由于血流灌注壓力梯度的改變［10］，狹窄段較遠(yuǎn)端的血流速度及血管阻力將顯著降低，導(dǎo)致遠(yuǎn)端腦組織的灌注下降。此兩項(xiàng)指標(biāo)有助于更好的判斷狹窄處及狹窄遠(yuǎn)端的血流速度變化情況及血壓的梯度改變，以便更準(zhǔn)確的鑒別診斷中重度狹窄。此外，另有研究［11］認(rèn)為，TCD 通過檢測大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)改變以及狹窄遠(yuǎn)端血流頻譜搏動(dòng)性的變化，可有效診斷MCA 中重度狹窄導(dǎo)致的軟腦膜支代償性血流速度增高。

綜上所述，經(jīng)顱多普勒超聲可清楚顯示MCA，能準(zhǔn)確診斷MCA 狹窄，并對狹窄程度的診斷準(zhǔn)確度、特異性與敏感性較高，可為臨床診治MCA 狹窄提供較為可靠的參考。

［1］逯英，劉之榮，邱曉迪，等．經(jīng)顱多普勒超聲診斷大腦中動(dòng)脈狹窄的價(jià)值［J］．國際腦血管病雜志，2011，19（6）：432-436．

［2］孟秀峰，華揚(yáng)，夏明鈺，等．經(jīng)顱多普勒超聲對大腦中動(dòng)脈狹窄患者支架置入后的隨訪研究［J］．中國腦血管病雜志，2013，10（9）：482-487．

［3］夏明鈺，華揚(yáng)，賈凌云，等．彩色多普勒超聲對雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄血流速度高估的研究［J］．中國腦血管病雜志，2011，8（11）：570-575．

［4］孫現(xiàn)印，王巖，齊英杰，等．彩色經(jīng)顱多普勒超聲在高血壓病中的應(yīng)用價(jià)值［J］．中國醫(yī)藥指南，2012，10（25）：481-482．

［5］劉艷，方慧，邵廉益．老年缺血性卒中患者的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄經(jīng)顱多普勒超聲分析［J］．浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2013，18（6）：391-392．

［6］孟秀峰，華揚(yáng)，劉蓓蓓，等．經(jīng)顱多普勒超聲診斷大腦中動(dòng)脈狹窄準(zhǔn)確性的研究［J］．中國腦血管病雜志，2010，7（6）：284-289．

［7］Zhao L，Barlinn K，Sharma VK，et al．Velocity Criteria for Intracranial Stenosis Revisited An International Multicenter Study of Transcranial Doppler and Digital Subtraction Angiography［J］．Stroke，2011，42（12）：3 429-3 434．

［8］呂曉云．經(jīng)顱多普勒超聲對大腦中動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（35）：7 452-7 453．

［9］華揚(yáng)．努力提高經(jīng)顱多普勒超聲對大腦中動(dòng)脈狹窄或慢性閉塞性病變的評估水平［J］．中國腦血管病雜志，2010，7（6）：281-283．

［10］Chen J，Wang L，Bai J，et al．The Optimal Velocity Criterion in the Diagnosis of Unilateral Middle Cerebral Artery Stenosis by Transcranial Doppler［J］．Cell biochemistry and biophysics，2014，69（1）：81-87．

［11］李志清，馬春燕，梁國標(biāo)，等．經(jīng)顱多普勒超聲評價(jià)大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端狹窄的方法及準(zhǔn)確性分析［J］．中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，41（3）：250-252．