神經外科術后患者顱內感染的危險因素分析

盧加河 楊 嬌 王志軍 蘇海濤 董月清

1）河北滄州市人民醫院神經外科 滄州 061000 2）天津武警總醫院神經外科 天津 300162

顱內感染作為神經外科術后患者常出現的一種嚴重并發癥，可直接影響手術效果，降低患者的療效和預后，延長住院時間，甚至危及患者生命。如何有效評估、控制和預防術后顱內感染對最終達到較理想的神經外科治療效果至關重要。近年來，由于抗生素的大量不合理應用，院內的耐藥菌株不斷出現，抗生素治療的效果也受到影響，導致術后顱內感染患者的數目增多［1］。本研究針對近4a來我院行神經外科手術患者的臨床資料進行回顧性分析，將各種可能導致患者顱內感染的危險因素進行分析比較，為預防術后顱內感染提供臨床依據。現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性選取我院神經外科2010-01—2014-06手術患者100例，按照是否發生術后感染分為顱內感染組和非顱內感染組。顱內感染組50 例，男28 例，女22 例；年齡38～74歲，平均（47．24±8．53）歲。非顱內感染組50例，男26例，女24例；年齡39～76歲，平均（42．18±9．65）歲。2組患者一般情況見表1。顱內感染組符合1999年版美國疾病控制中心所發布的《手術部位感染防治指南》：（1）出現發熱、頭暈頭痛等臨床癥狀；（2）病理征均呈陽性；（3）患者血白細胞升高且＞10×109個／L；腦脊液白細胞升高＞10×107個／L；腦脊液葡萄糖水平降低＜0．45g／L；（4）腦電圖顯示顱內感染彌漫性異常；（5）CT 或MRI檢查顯示腦膜炎、腦炎或腦膜腦炎；（6）患者CSF細菌培養呈陽性，滿足以上4～5項診斷其為顱內感染［2］。

1．2 治療方法 術前備皮，進行常規消毒和手術鋪單，根據患者具體情況行相應手術治療，并于手術前預防性應用抗生素，在手術過程中要密切觀察患者的生命體征，嚴格按照手術室的無菌要求操作，排除醫源性因素造成的術后顱內感染。手術過程中記錄患者的手術術式、手術時間、GCS評分、ASA 評分、腦室外引流、術后腦脊液漏以及術后氣管切情況。手術后將患者的傷口進行縫合，并加用紗布包扎。

1．3 評價指標 記錄2組患者的性別、年齡、住院時間、術前院內等待時間、格拉斯哥昏迷（GCS）評分、按美國麻醉師協會（ASA）評分、手術術式及原因、手術時間、再次手術率、腦室外引流和術后腦脊液漏、術后氣管切開發生率。其中GCS評分包括睜眼反應、語言反應和肢體運動3個方面，昏迷程度以E、V、M，分數加總評估，正常人的昏迷指數是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數越低分；按美國麻醉師協會評分（ASA 評分）于麻醉前將病人分為5級：Ⅰ級，正常健康，除局部病變外，無系統性疾病；Ⅱ級，有輕度或中度系統性疾病；Ⅲ級，有嚴重系統性疾病，日常活動受限，但未喪失工作能力；Ⅳ級，有嚴重系統性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全；V 級，病情危重，生命難以維持的瀕死病人［3］。

1．4 統計學方法 應用SPSS 18．0進行統計學分析，計量資料采用±s表示，2組比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，以χ2檢驗；以術后顱內感染為應變量，其余因素為自變量，應用非條件概率Logistic回歸模型對危險因素進行檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 2組一般情況及手術情況對比 顱內感染組的年齡、住院時間、術前院內等待時間、手術時間、再次手術率、腦室外引流和術后腦脊液漏發生率均顯著高于非顱內感染組（P＜0．05）；顱內感染組的GCS評分顯著低于非顱內感染組（P＜0．01）。見表1。

2．2 術后顱內感染的單因素Logistic分析 見表2。

表1 2組一般情況及手術情況對比 （±s）

表1 2組一般情況及手術情況對比 （±s）

影響因素 顱內感染組 非顱內感染組 t／χ2 值 P值男性28 26年齡／歲 47．24±8．53 42．18±9．65 2．778 0 0．003 3住院時間 24．05±4．79 16．68±5．03 7．502 9 0．000 0術前院內等待時間（d）7．29±1．46 5．74±1．24 5．721 8 0．000 0手術時間（h） 3．52±1．03 2．78±0．96 3．716 3 0．000 2 GCS評分 8．79±1．27 12．16±1．58 11．755 2 0．000 0 ASA 評分 2．15±0．39 2．07±0．45 0．950 0 0．172 2 CSF分流術 7 1 4．076 1 0．043 5動脈瘤 4 2 0．591 0 0．442 0腫瘤 7 6 0．073 7 0．786 1顱骨修補術 19 27 2．147 1 0．142 8顱內血腫清除 10 9 0．054 1 0．816 0再次手術 12 4 3．968 3 0．046 4腦室外引流 7 1 4．076 1 0．043 5術后腦脊液漏 10 2 5．050 5 0．024 6術后氣管切開5 2 1．152 1 0．283 1

表2 術后顱內感染的單因素Logistic分析

3 討論

顱腦手術后發生顱內感染是神經外科手術的重要并發癥之一，會對患者造成極大危害，主要表現為體溫持續升高、血項高于正常、頸強直以及腦脊液致病菌培養可見致病菌等，且神經外科術后的顱內感染引流效果較差，腦脊液分離培養陽性率較低，治療上存在一定困難［4］。術后顱內感染會延長患者的住院時間，增加患者的醫療費用，并影響預后。因此，必須全面認識神經外科術后患者顱內感染的危險因素、致病菌種以及抗生素的合理應用，以求降低神經外科術后顱內感染的發生。一般情況下，中樞神經系統從外至內有頭皮、顱骨、腦膜以及血腦屏障等組織的保護，并不容易受到細菌的侵襲，而神經外科手術會破壞這些屏障，從而導致腦膿腫、腦積膿以及腦室-腦膜炎等顱內感染的發生幾率增加［5］。為此，本研究針對近4a來我院行神經外科手術患者的臨床資料進行回顧性分析，在危險因素方面，共納入16項可能與顱腦手術術后感染可能有關的相關因素進行分析，結果顯示，顱內感染組的年齡、住院時間、術前院內等待時間、手術時間、再次手術率、腦室外引流和術后腦脊液漏發生率均顯著高于非顱內感染組，GCS 評分顯著低于非顱內感染組。最后對這些因素進行單因素Logistic分析結果顯，CSF分流術、手術時間＞4h、腦室外引流、術后腦脊液漏、住院時間＞20d、年齡≥45歲、術前院內等待時間＞7d、GCS評分＜9分以及再次手術均為術后顱內感染的危險因素。此結果與目前大多數研究結果相一致［6］。分析其原因，首先，腦脊液引流尤其是置入腦室引流管等措施會導致細菌隨引流液反流或者細菌爬行至顱內導致患者出現顱內感染的幾率增加，國內的報道顯示神經外科圍手術期腦外引流管的細菌檢測陽性率可高達53．2%［7］。其次，手術時間的延長使手術部位的腦組織與空氣、手術器械以及操作者的接觸更加頻繁，增加了術后感染的幾率，已有文獻結果得到證實［8］。再者，神經外科手術過程中腦室外引流管拔出后穿刺點的縫合不嚴密是導致腦脊液漏的最主要原因，而腦脊液漏會使腦組織直接暴露在外界環境下，易于病原微生物的入侵。另外，再次進行手術會使上述危險因素的效應疊加，從而直接導致術后顱內感染幾率上升。在致病菌種的研究方面，國內的研究與國外研究結果存在一定的差異與共性，近年來國內外的研究結果大多為金黃色葡萄球菌以及表皮葡萄球菌，而國內的其他研究也顯示，神經外科術后顱內感染的致病菌已經從革蘭陰性菌向革蘭陽性球菌轉變［9］。葡萄球菌在全部致病菌的60%，而革蘭陽性菌約占65%，提示神經外科手術后應用陽性菌抗菌譜抗生素的重要性。

綜上所述，我院神經外科術后患者顱內感染的主要危險因素有CSF分流術、手術時間＞4h、腦室外引流、術后腦脊液漏以及再次手術等，因此可通過提高手術技術、嚴格遵守無菌操作、合理應用抗生素、縮短CSF外引流時間、術后局部加壓包扎、嚴密縫合硬腦膜避免術后腦脊液漏、縮短開顱手術時間以及避免再次手術等積極的綜合預防措施，以降低術后顱內感染發生率。

［1］張帥，張守慶．腦室內注射抗生素治療高血壓腦出血術后顱內感染的臨床研究［J］．中國實用神經疾病雜志，2014，17（8）：26-28．

［2］謝軍平．240例神經外科術后患者顱內感染情況分析［J］．中國藥業，2014，23（8）：48-49．

［3］程飛．神經外科術后顱內感染290例危險因素分析［J］．中國實用神經疾病雜志，2012，15（11）：47．

［4］王成龍．神經外科開顱手術術后顱內感染危險因素的探討［D］．山東：山東大學，2013．

［5］荊楠，唐明忠，劉志忠，等．神經外科術后顱內感染腦脊液病原菌分布和耐藥性分析［J］．中國實驗診斷學，2012，16（7）：1 272-1 274．

［6］Veeravagu A，Joseph R，Jiang B，et al．Traumatic epistaxis：Skull base defects，intracranial complications and neurosurgical considerations［J］．Int J Surg Case Rep，2013，4（8）：656-661．

［7］岳曉艷，石廣志．神經外科術后顱內感染患者的抗生素使用［J］．首都醫科大學學報，2013，34（2）：177-180．

［8］李樹志，王美香，張鵬，等．垂體腺瘤γ-刀治療后出現空蝶鞍、腦脊液鼻漏、顱內感染一例［J］．中華神經外科雜志，2013，29（12）：1 234．

［9］Sweeney JM，Lebovitz JJ，Eller JL，et al．Management of nonmissile penetrating brain injuries：a description of three cases and review of the literature［J］．Skull Base Reports，2011，1（1）：39-46．