兒童流行性乙型腦炎MRI及擴散加權成像早期診斷的優勢

宋海喬 黃麗娜 黃詠文

河南科技大學第一附屬醫院 1）磁共振室 2）神經內科 洛陽 471003

流行性乙型腦炎（乙腦）是由乙腦病毒引起以侵犯神經系統為主的急性腦炎，多為10歲下兒童患病。乙腦發病具有流行季節性、地域性、周期性。隨著乙腦疫苗接種推廣普及和衛生條件改善，乙腦總的發病率有所下降，現多為發散發病。乙腦臨床上起病急、高燒、抽搐、意識喪失，重者引起呼吸衰竭，而早期發現及時治療可降低致殘、致死率。MRI及擴散加權成像（DWI）對乙腦早期發現和診斷有明顯價值。現回顧性分析27例乙腦影像學資料，結合文獻現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2006-2013 年經我院治療并進行MRI檢查的27乙腦病例。年齡1．5～11歲，平均5歲；男11例，女16例。均為急性起病、病程短、發展快，以高熱、腦膜刺激征、頸項強直（凱爾尼格征、布魯津斯基征陽性），頭痛、嘔吐、驚厥為主訴。其中高熱27例（100%），最高體溫41℃，癲癇25 例（93%），譫 妄21 例（78%），腦膜刺激癥17 例（63%），昏迷14例（52%）；四肢癱14例（25%），單側偏癱5例（19%），死亡3 例（11%），預后差13例（48%）。7例抽搐后很快進入淺昏迷或譫妄，進一步發展為昏迷狀態，部分患者出現呼吸衰竭。

1．2 MRI檢查方法 采用GE signa 1．5T 雙梯度超導磁共振成像掃描儀。橫軸位T1液體衰減反轉恢復序列，FSE T2WI，T2-液體衰減反轉恢復序列（FLAIR）。不配和檢查兒童患者應用10%水合氯醛誘導睡眠，劑量按體質量0．5mL／kg。DWI使用單次激發自旋回波-回波平面成像（SE-EPI）序列，在X、Y、Z三個方向上施加擴散敏感梯度場，選用擴散梯度因子（b）值＝0和1 000s／mm2。將DWI的原始圖像傳送至計算機后處理工作站（SUN SPARC ADW 4．0），采用Functool 2軟件包，繪制出ADC圖。

圖1、圖2同一病例，發病3d，顯示雙側丘腦對稱性病灶，T2WI及FLAIR 呈稍高信號，左側額葉病灶均未發現

圖3、圖4 示雙側丘腦、左側額葉病灶DWI呈高信號，ADC圖呈低信號（細胞毒性水腫）

2 結果

27例兒童乙腦病例中，MRI陽性25 例（病灶僅累及單部位7例，多部位18例），2例MRI表現為陰性。27例乙腦患者，好發部位及構成比見表1。在24 例累及丘腦的病例中，3例僅累及丘腦，9例累及丘腦、腦干，8例累及丘腦、大腦，4例累及丘腦、大腦、腦干。乙腦病灶T1WI呈等或低信號，T2WI及FLAIR 呈稍高或高信號。在神經系統出現癥狀后7d內應用DWI檢查者共有20例。

表1 乙腦病變分布特點及構成比 （n）

3 討論

流行性乙型腦炎以中樞神經系統損害為主的急性傳染病，系蚊蟲媒介叮咬傳播嗜神經乙腦病毒，屬乙組的黃病毒科，核心為單股正鏈RNA。乙腦是全世界最重要的病毒腦炎之一，每年可造成50 000 人感染發病。主要分布于東南亞區域，但在乙腦非流行區域亦有乙腦發病報道，與全球一體化及候鳥遷徙有關。

乙腦病毒損傷腦組織機制有兩種，一種是病毒對神經組織的直接侵襲有關，致神經細胞壞死、膠質細胞增生及炎性細胞浸潤；另一種系機體感染后變態反應有關，而后者被認為是主要致病機制。在乙腦疫區人群被攜帶乙腦病毒的蚊蟲叮咬后，大多數不發病或癥狀輕微，呈隱形感染而獲得較遲持久的免疫力，少數兒童因免疫力低而致病。文獻報道，兒童、成人均可患乙腦，二者預后不同［1］。乙腦發病后呈急性腦炎癥狀，以持續性高熱、驚厥、頭痛、抽搐、意識障礙。與其他病毒性腦炎相比，乙腦以臨床癥狀表現重、發病急、病情重，可致呼吸衰竭。不及時診治可導致嚴重后遺癥或危及生命，因此早期診斷及時治療是降低致殘致死的關鍵。血清學檢查IgM 抗體陽性仍是確診乙腦的標準，但存在假陽性和陰性。MRI因對軟組織分辨率高，是診斷病毒腦炎的首選影像學診斷方法，特別是擴散加權成像在臨床中應用優勢文獻報道也逐步增多。

乙腦在平掃T1WI多數病灶呈稍低、低信號，T2WI多數病灶呈稍高或高信號為主。本組累及丘腦幾率占89%（24／27），大多數雙側丘腦對稱性累及，少數為單側，與多數文獻報道最好發丘腦相仿。多數文獻在報道乙腦除丘腦外其他部位順序稍有所差異，但多認為中腦黑質、大腦皮質、基底節是乙腦比較好發位置。本組中累及大腦皮質的病灶無好發腦葉，可位于額葉、頂葉、枕葉、顳葉，但累及大腦皮質幾率為22%，與文獻報道接近［2］。國內龔才桂等［3］報道56 例未經病毒學、免疫學確診病毒性腦炎，主要累及大腦半球皮層或皮層下白質，病灶多發、單發、對稱或不對稱，與乙腦易對稱性累及丘腦、中腦黑質不同，同時乙腦累及大腦皮質病灶多伴有丘腦或腦干黑質受累。

擴散加權成像（DWI）最先應用用于急性期腦梗死診斷中，現在對神經系統其他疾病診斷中，如腦膿腫、表皮樣囊腫、Creutzfeldt-Jakob腦病（CJD）鑒別中提供獨特診斷信息。在類型繁多的病毒腦炎中乙腦具有一定的影像學特征，如容易累積深部灰質，丘腦、中腦黑質、基底節，依據病灶好發部位可作為診斷及鑒別診斷依據［4］。DWI對病毒性腦炎早期應用也逐步增多［5］。DWI作為唯一活體內能檢測水分子擴散運動的檢測方法，能敏感、及時的反映細胞內外水分子的變化。DWI掃描后經工作站后處理可形成ADC 圖，可判斷腦水腫的類型。本組在早期8例患者為細胞毒性水腫病灶中，DWI顯示病灶范圍、肉眼所觀察信號強度均優于T2WI、FLAIR，其中3 例僅DWI單獨顯示病灶，而常規序列呈陰性，與文獻報道一致；另7 例早期血管源性水腫病灶中，T2WI、FLAIR 顯示效果優于DWI，提示DWI、T2WI、FLAIR早期檢出病灶敏感性與腦水腫病理類型密切相關。FLAIR序列能夠抑制腦脊液高信號，從而使背景減低，利于發現靠近腦表面、腦溝處病灶，同時對檢出含有結合水為主的病灶有優勢，在臨床上對病毒性腦炎檢查中應用比較廣泛。但在病變早期以細胞毒性水腫病灶檢出中FLAIR 序列不如DWI敏感，與文獻報道一致［6］。而當病灶以細胞毒性水腫演變呈血管源性水腫時，此時FLAIR、T2WI在顯示病灶能力較DWI具有優勢，同時隨著時間推移，病灶內結合水為主成分逐漸轉變成以自由水為主軟化灶，隨之FLAIR 高信號也變為低信號。本組資料提示，FLAIR 利于乙腦恢復期和后遺癥期觀察。DWI在早期病毒腦炎出現神經系統癥狀數小時后就能檢測到病灶。從臨床癥狀分析，乙腦具有發病急、高熱、抽搐、意識障礙等急性腦炎癥狀，不難與好發于丘腦、基底節的病變鑒別，如肝豆狀核變性、星形細胞瘤、代謝性病變；與其他類型病毒腦炎鑒別主要為乙腦易對稱性累及丘腦乙腦、中腦黑質部位，白細胞多有增高，容易與其他感染性病變鑒別。兒童乙腦主要與其他類型的病毒性腦炎相鑒別。依據乙腦好發部位、結合流行季節、臨床表現，大多數能夠做出提示性或明確診斷，可協助臨床早期診斷及時干預，對降低致殘、致死率有重要意義。

總之，兒童乙腦好發丘腦、中腦黑質且對稱性受侵，影像學具有一定特征，早期DWI比T2WI、FLAIR 能更敏感檢出病灶，應常規應用。

［1］黃麗娜，連立飛．成年和兒童日本腦炎患者的臨床分析［J］．中國實用神經雜志，2008，11（5）：14-16．

［2］付玉川，嚴志漢，毛傳萬，等．小兒流行性乙型腦炎的MRI特征分析［J］．實用放射學雜志，2011，27（2）：259-262．

［3］龔才桂，王小宜，劉慧．病毒性腦炎MRI診斷［J］．實用放射學雜志，2006，22（7）：781-784．

［4］涂江龍，肖琴華，肖新蘭，等．流行性乙型腦炎的影像學特點［J］．中國臨床神經科學，2008，16（6）：618-621．

［5］黃海東．擴散加權成像在小兒病毒性腦炎早期診斷中的應用［J］．齊齊哈爾醫學院，2009，30（23）：2 868-2 869．

［6］張新娟，武樂斌，王光彬．彌散加權成像在兒童病毒腦炎中的診斷價值［J］．醫學影像學雜志，2008，18（5）：457-460．