老年高血壓患者室性早搏對血流動力學的影響

曹文慧 聶連濤 李世鋒 李中健

1）河南博愛縣人民醫院 博愛 454100 2）鄭州大學第二附屬醫院 鄭州 450014

高血壓是一種最常見的慢性、進行性疾病，隨著病程的進展，可致不同程度包括心室肥大在內的靶器官損害，是心功能不全最直接的危險因素［1］。老年人是高血壓發病的高危人群，常合并多種疾病，因此，有效的控制血壓成為最基礎的防治措施。當合并室性早搏（室早）時，尤其是提前率不同致血流動力學改變，會進一步加重心功能不全［2］。本文以老年高血壓患者為主體，了解其室性早搏發生率，并探討起源不同部位的室早和不同室早提前率對血流動力學的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院和鄭州大學第二附屬醫院2013-03—2014-07門診和住院確診的老年高血壓患者128 例，男74例，女54例；平均年齡（70±8．5）歲。結合病史和實驗室檢查，伴左心室肥大者68例，除單純高血壓10例外，合并心功能不全24例，腦卒中12 例，腎功能不全8 例，糖尿病14例；不伴左心室肥大6例，除單純高血壓21例外，合并心功能不全13例，腦卒中8例，腎功能不全4例，糖尿病14例。入組患者均符合1999年WHO／ISH 高血壓防治指南［3］，年齡＞60歲、血壓持續或3次以上非同日坐位收縮壓（SBP）≥140mmHg（1mmHg＝0．133kPa）或（和）舒張壓（SBP）≥90 mmHg，排除繼發性高血壓、心肌梗死、心肌病、電解質紊亂所致室性早搏發生者，間位室早、成對室早、室早二聯律、心房纖顫伴室性早搏者。

1．2 儀器和方法

1．2．1 心電圖采集：所有患者采用深圳邦健和日本光電醫用電子儀器有限公司的同步十二導聯心電圖機，選取波形光滑、干擾小的圖形。

1．2．2 橈動脈圖采集及面積計算：采用杭州高聯醫療設備廠QXG-VIA 型左右心功能同步檢測分析儀采集橈動脈圖，采集過程中患者取仰臥位，囑其平靜呼吸，全身放松，手臂自然伸直，手心朝上，取橈動脈搏動最明顯處為脈搏壓力測試點，將壓力換能器與此部位垂直，以膠帶固定換能器，注意膠帶要松緊適度，待橈動脈圖平滑，出現橈動脈搏動最強點、動脈彈性回波點后凍結、定點，將患者身高、體質量、血壓值等參數一并輸入計算機，計算相應的面積大小［4］。

1．2．3 室性早搏定位：左室型QRS波群在I、V5、V6導聯主波向下（呈rS或RS型，S波增寬），在V1、V2及III導聯主波向上（呈R 或qR 型）；右室型QRS波群在V5、I導聯主波向上（呈R 型），在V1、V2導聯主波向上（QS或S型）［5］。

1．2．4 室早提前率：為避免自身心率固定周期的影響，將室性早搏聯律間期換算為室性早搏提前率，公式如下：室早提前率＝（正常的心動周期-室早的聯律間期）／正常心動周期，按照提前率不同將室早分為：提前率＞40%，20%～40%，＜20%3組。

1．3 統計學處理 采用SPSS 17．0統計學軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，統計數據符合正態分布且方差齊，采用完全隨機設計資料的方差分析（單因素方差分析，one-way ANOVA）處理，多個樣本均數間的兩兩比較采用最小顯著差（SNK）t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

（1）128例中室性早搏74例，發生率57．8%。（2）74例室性早搏中有左心室肥大53例，發生率71．6%，無左心室肥大21 例，發生率28．4%，差異有統計學意義（P＜0．05）。（3）同一起源部位，室早提前率增加，橈動脈圖面積減小，差異有統計學意義（P＜0．05）。（4）提前率相同室早，起源左心室早搏較右心室早搏橈動脈圖面積小，差異有統計學意義（P＜0．05）。見表1。

表1 不同起源部位、不同提前率室早的橈動脈圖積分面積比較 （±s）

表1 不同起源部位、不同提前率室早的橈動脈圖積分面積比較 （±s）

注：室早提前率＝（正常的心動周期-室早的聯律間期）／正常心動周期，即：提前率越大，聯律間期越短；起源部位相同時，不同聯律間期橈動脈圖積分面積相比，△P＜0．05；室早提前率相同時，不同起源部位橈動脈圖積分面積相比，△＃P＜0．05；正常竇性心搏時，橈動脈圖積分面積：7338．36±146．53

提前率／%左室 右室n 橈動脈圖積分面積 n 橈動脈圖積分面積＜20 9 4866．50±236．54△ 12 5184．76±122．583△＃20～40 15 2865．00±262．17△ 18 3216．88±226．67△＃＞40 8 138．68±46．74△ 12 268．00±57．62△＃合計32 42

3 討論

高齡是心血管疾病發生的獨立危險因素，因此，老年高血壓患者多屬高危及極高危患者，其發病機制、臨床表現和預后等方面與年輕患者相比，具有一定的特殊性，表現為收縮期高血壓、血壓波動大、易發生直立性低血壓、晨峰高血壓現象、并發癥多。究其原因在于：隨著高血壓病程的進展，血管重構從阻力血管延伸到大血管，使血管順應性降低，當每搏輸出量作用于大中動脈時，彈性勢能降低，使收縮壓極度增高，而舒張壓降低，因此在橈動脈脈圖中只能看到典型的第一個高峰（由每搏輸出量產生），缺乏第二高峰（由血管彈性勢能引起）［6］。

研究顯示，老年高血壓患者128例中室性早搏74例，發生率57．8%；74例室性早搏中有左心室肥大53 例，發生率71．6%，無左心室肥大21例，發生率28．4%，究其原因可能是：心臟損害與高血壓有密切關系，長時間高血壓可致外周血管阻力增加，左心室負荷增大致心肌肥厚，心腔擴大，在此過程中心肌細胞本身發生了肥大和增殖，也有反應性間質纖維化和膠原增生，重構的心肌增加了心肌細胞之間電活動不均性，繼之血供相對減少致心肌缺血性損傷以及神經體液因素使心電穩定狀態惡化，從而易于電傳導折返和異位興奮灶的形成，是室性早搏發生的解剖結構和病理基礎［7］。

室性早搏是指心室激動早于竇性激動提前發生，改變了正常的房室收縮順序，使心室舒張期縮短，減少了靜脈回心血量，影響心臟做功，使心臟排血量相應減少［8］。室早發生的越早，對心室快速充盈期影響越大，心排血量下降也更為明顯。心臟射血時，每搏射血量約70mL，對應的橈動脈圖積分面積約7338．36±146．53。本研究中，同一起源部位，室早提前率增加，橈動脈圖面積減小，與正常竇性心搏時相比，下降率分別為左心室起源：33．7% VS 61．2% VS 98．2%，右心室起源：29．4% VS 56．2% VS 96．3%，因此不同提前率的室性早搏可導致心臟每搏輸出量不同程度的降低（最小20．58mL，最大68．74 mL）。室早過早出現相當于無效心搏，嚴重影響患者心臟射血，因此臨床上對于頻發、聯律間期短、提前率大的室早應提高警惕、高度重視、及時治療，降低此類心律失常的發生，減少其對血液動力學的影響。

研究表明，提前率相同室早，起源左心室早搏較右心室早搏橈動脈圖面積小，即對血液動力學影響較大。室早發生在左室，主要影響動脈系統的射血，因此對橈動脈圖形影響較大，而室早發生在右室主要影響靜脈系統的射血，對橈動脈圖形影響相對較小。因此，對室早心電圖定位及形態等方面研究具有臨床意義。

總之，老年高血壓患者不應只以降壓達標為治療終點，應了解室性早博的發生率，高度重視起源部位以及提前率對血流動力學的改善，提高生存質量。

［1］Wald DS．Blood pressure，left ventricular hypertrophy and cardiovascular disease［J］．Heart，2010，96（13）：1 081．

［2］Kannan A，Janardhanan R．Hypertension as a risk factor for heart failure［J］．Curr Hypertens Rep，2014，16（7）：447．

［3］Chalmers J．The 1999 WHO-ISH Guidelines for the Management of Hypertension［J］．Med J Aust，1999，171（9）：458-459．

［4］李中健，刑適穎，李世鋒，等．室性早搏聯律間期改變對橈動脈圖的影響［J］．中華心血管病雜志，2007，35（4）：363-364．

［5］郭繼鴻．心電圖學［M］．北京：人民衛生出版社，2009：430．

［6］劉力生．中國高血壓防治指南2010［J］．中華高血壓雜志，2011，19（8）：701-743．

［7］廖新學，王禮春，李欣．高血壓基礎與臨床［M］．北京：人民軍醫出版社，2011：77．

［8］李中健．室性早搏的血流動力學影響［J］．臨床心電學雜志，2005，14（1）：8．