右美托咪定對重度顱腦損傷患者圍術期氧化應激及腎功能的影響

高書軍

河北張家口市第二醫院麻醉科 張家口 075000

動物實驗表明［1］，各種創傷、手術均能夠誘發氧化應激反應，大量的臨床研究亦證實，嚴重的創傷如顱腦損傷、多發傷等，大型的手術、時間較長及術中出血較多均能使患者處于較強烈的氧化應激狀態［2］。近些年的研究顯示，氧化應激反應中大量產生的活性氧（ROS），造成細胞膜的脂質過氧化損傷，進而導致重要臟器如肺、腎臟的損害，對患者術后恢復及預后造成不利影響［3］。右美托咪定作為一種新型的α2腎上腺素能受體激動劑，有報道顯示其亦具有一定的抗炎抗氧化損傷功效［4］。本研究旨在探討對重度顱腦外傷患者應用右美托咪定，探討其對圍術期氧化應激及腎功能的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2012-06—2014-06我院收治的擬行急診手術的重度顱腦外傷患者72例，男50例，女22例；年齡18～73歲，平均（43．1±11．1）歲。所有患者均經MRI或CT 檢查證實為顱腦損傷；腦外傷均為6h以內，術前GCS評分3～8分，ASA分級Ⅲ級32例，Ⅱ級40例；致傷原因包括高處墜落傷、交通事故傷或打擊傷；顱腦損傷類型中廣泛腦挫裂傷伴蛛網膜下腔出血27例，腦挫裂傷合并顱內出血45例；排除標準：術前感染、既往有腦卒中病史、術前有嚴重肝、腎功能不全、GCS評分＞8分。所有患者按照隨機數字表分為右美托咪啶治療組和對照組各36 例，2 組患者的年齡、性別、體質量指數（BMI）、顱腦損傷類型等術前術中一般資料差異均無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。見表1。

1．2 麻醉方法 根據受損類型給予全麻下血腫清除術、開顱血腫清除術或骨瓣減壓術。麻醉誘導為靜脈注射芬太尼2～4μg／kg、異丙酚1．5mg／kg，維庫溴銨0．1mg／kg，之后進行氣管插管；維持麻醉為靜脈輸注瑞芬太尼0．3μg·kg-1·h-1和異丙酚4mg·kg-1·h-1，維庫溴銨間斷2mg靜脈注射；治療組在麻醉誘導前給予靜脈泵入鹽酸右美托咪定注射液，輸注速度為0．5μg·kg-1·h-1，持續至術后3d。對照組誘導前給予等容量的生理鹽水處理。2組患者手術均由同一組麻醉醫師及外科醫師實施。

1．3 觀察指標及方法 （1）分別在麻醉誘導前（T0）、術畢（T1）、術后第1天（T2）、術后第3天（T3）、術后第5天（T4）空腹抽取靜脈血測定MDA、SOD、Cr、BUN；同時在以上各時間點留取尿標本測定NAG 與Alb含量。MDA 測定采用比色法，SOD 測定采用酶速率法（兩者試劑盒均購自南京建成生物制品公司）。尿Alb檢測應用免疫散射速率比濁法進行測定（使用儀器型號為林德蛋白檢測儀），NAG 含量測定使用全日立自動生化分析儀測定（試劑盒購自廈門永強公司），為減小尿液濃縮以及稀釋的影響，本研究中將尿Alb與NAG 濃度與血肌酐濃度的比值定義為腎損傷的生化指標。

1．4 統計學方法 應用SPSS 19．0統計軟件包進行統計分析，正態分布的定量數據均以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，定性數據應用χ2檢驗處理；重復測量資料采用重復測量設計的方差分析處理；相關性分析采用Pearson秩相關分析；P＜0．05 為差異有統計學意義。

表1 2組患者術前及術中一般臨床資料比較 （n）

2 結果

2．1 2組患者血漿MDA、SOD 在術前及術后不同時間點的比較 與T0比較，2組患者MDA 在T1～T3明顯增高（P＜0．05），在T2達到高峰后逐漸回落，但Ⅰ組MDA 在T1～T4低于Ⅱ組（P＜0．05），而SOD 則呈現相反趨勢，且Ⅰ組SOD在對應時刻高于Ⅱ組（P＜0．05）；見表2。

2．2 2組患者不同時間點腎功能指標比較 2 組血Cr及BUN 圍術期比較差異無統計學變化（P＞0．05），而2 組尿Alb／Cr和NAG／Cr在T1～T3明顯增高（P＜0．05），都在T2達到高峰后逐漸回落，但Ⅰ組尿Alb／Cr和NAG／Cr在T1～T4低于Ⅱ組（P＜0．05）；見表3。

2．3 患者血漿MDA、SOD 與腎功能指標在T0、T2、T4時的相關性分析 經Pearson相關分析顯示：血漿MDA 在T0、T2、T4分別與Alb／Cr和NAG／Cr呈正相關（P＜0．05），而SOD 在T0、T2、T4分別與Alb／Cr和NAG／Cr呈負相關（P＜0．05）。

表2 2組患者血漿MDA、SOD 在術前及術后不同時間點比較 （±s）

表2 2組患者血漿MDA、SOD 在術前及術后不同時間點比較 （±s）

注：與T0 比較，aP＜0．05；與Ⅱ組比較，b P＜0．05；與T1 比較，c P＜0．05

組別 MDA（（nmol／mL）SOD（U／L）T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4Ⅰ組 3．58±0．52 4．42±0．73ab 5．24±0．45ab 4．63±0．53ab 3．61±0．47b 254．11±47．21 212．11±52．12ab174．61±45．37ab182．41±42．45ab 251．49±55．20 bⅡ組 3．51±0．61 5．33±0．67a 6．08±0．56a 5．56±0．42a 4．62±0．52a 257．11±51．34 173．32±57．45a 131．17±52．73a 143．27±51．34a230．11±50．92 a

表3 2組患者不同時間點腎功能指標比較 （±s）

表3 2組患者不同時間點腎功能指標比較 （±s）

注：與T0 比較，aP＜0．05；與Ⅱ組比較，b P＜0．05；與T1 比較，c P＜0．05

組別 BUN（mmol／L）Cr（μmol／L）T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4Ⅰ組 3．78±1．41 3．91±1．32 4．10±1．45 3．82±1．23 3．92±1．48 62．17±8．33 63．17±10．21 62．78±8．90 61．17±9．10 63．11±7．45Ⅱ組 3．67±1．50 3．95±1．27 4．03±1．52 3．73±1．31 3．79±1．25 63．45±7．78 63．94±7．43 63．85±7．61 63．20±10．62 62．67±9．98組別 Alb／Cr（mg／mmol·Cr）NAG／Cr（U／mmol·Cr）T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4Ⅰ組 2．56±1．41 7．22±2．17ab 10．61±3．12ab 7．41±2．11ab 2．48±1．21b 0．81±0．32 2．45±1．02ab 2．59±1．23ab 1．68±1．14ab 0．89±0．41 bⅡ組 2．61±1．33 12．23±2．40a 13．17±3．55a 9．63±3．04a 4．17±1．16a 0．75±0．37 3．51±1．10a 3．89±1．34a 2．55±1．26a 1．62±1．10 a

3 討論

重型顱腦損傷作為一種神經外科中的常見病，有著較高的傷殘率及致死率。顱腦外傷后引起的繼發性腦損傷涉及復雜的病理生理過程，外傷后的應激性刺激導致交感-腎上腺素質系統強烈興奮，機體各個組織器官尤其是腎、肺等重要臟器處于應激狀態，此外重型顱腦損傷后可誘發炎癥反應，激活凝血酶及補體系統，釋放各種趨化活性的物質及激活中性粒細胞，產生大量氧自由基；這些活性氧均能夠導致造成細胞膜的脂質過氧化損傷，腎小球基底膜、腎小管，腎血管內皮細胞均遭受損害［5］。圍術期急性腎損害是顱腦損傷常見并發癥之一，郭義君等［6］報道，顱腦損傷后急性腎損害發生率為1．5%～18．1%；而段磊等［7］報道顯示在791例顱腦損傷的患者中，圍術期腎損傷發病率高達39．4%；因此對于重型顱腦損傷患者來說，能夠在圍術期尋找一種有效保護腎功能，減輕腎損傷的方法至關重要。

右美托咪定作為一種新型的α2腎上腺素能受體激動劑，具有良好的鎮痛及鎮靜效果；目前的研究顯示，右美托咪定在抗炎、抗氧化應激保護臟器損傷方面具有重要作用［4-5］。Eser等［8］在制作腦缺血再灌注損傷的兔模型中發現，右美托咪定可有效降低NO 及MDA 的濃度，SOD 活性水平則能顯著提升。Ayoglu等［9］在兔蛛網膜下腔出血的動物實驗中發現，右美托咪定能顯著抑制兔氧化應激反應，顯著抑制氧自由基的產生，并且認為這種抑制效應具有劑量依賴性。張偉等［10］在老年食管癌患者實施的根治術中發現，右美托咪定不僅能改善血流動力學，還能抑制單肺通氣時肺組織的各種炎性介質的釋放，調控交感-腎上腺髓質系統的活性，抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸過度興奮，從而抑制氧化應激反應。本研究顯示，右美托咪定能夠減輕氧化應激損傷，抑制腎損害具有保護腎功能的效應。李紅等［11］在腎癌根治術中應用右美托咪定，可顯著降低圍術期TNF-α、IL-6的表達，減輕了炎癥對腎臟造成的炎性損害，斯妍娜等［5］報道顯示在大鼠腎缺血再灌注損傷的模型中預先給予右美托咪定處理，能夠顯著降低再灌注時的氧自由基，減輕腎臟損害保護了大鼠腎功能。本研究中，腦損傷早期患者血肌酐及BNU 并未出現明顯變化，這兩個指標通常在腎臟損害到達嚴重程度時才出現明顯升高，并不能敏感反映早期腎損害的情況［12］，而Alb／Cr和NAG／Cr則不同，兩者能夠早期反映氧自由基對腎小球基底膜及腎小管損害的程度，對早期評估腎損害具有重要意義。

綜上所述，氧化應激反應與重型顱腦損傷后的腎損傷密切相關，右美托咪定可明顯抑制此類患者的氧化應激狀態，減輕腎臟損害，從而起到腎保護作用。

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［4］馬冬璞．右美托嘧啶在顱腦外傷患者鎮靜中的應用［J］．中國實用神經疾病雜志，2013，16（10）：85-86．

［5］斯妍娜，鮑紅光，韓流，等．右美托咪啶預先給藥和后處理對大鼠腎缺血再灌注損傷的影響［J］．中華麻醉學雜志，2012，32（3）：301-303．

［6］郭義君，曾勁松，童武松，等．持續顱內壓監測防治顱腦創傷后腎功能損害［J］．中華創傷雜志，2013，29（4）：316-319．

［7］段磊，曾嶸，孔玉科，等．顱腦損傷后急性腎損傷的危險因素分析［J］．中華腎臟病雜志，2012，28（10）：765-768．

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［11］李紅，陳永浩，龔紅君．右美托咪定對腎癌根治術患者圍術期炎性細胞因子和腎功能的影響［J］．吉林大學學報（醫學版），2012，5（12）：231-233．

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