視神經損害為唯一表現的神經梅毒8例分析

薛建中 項曉麗

江蘇常熟市第二人民醫院 1）神經內科 2）眼科 常熟 215500

梅毒是由梅毒螺旋體（treponema pallidum，TP）感染引起的慢性傳染病，可累及全身各個臟器、組織，其中包括神經系統。早期未經治療的梅毒患者，15%～40%可發展為神經梅毒［1］。神經梅毒的臨床表現具有多樣性，眼部視神經損害也可能是神經梅毒的唯一表現。本文對8例10只眼以視神經損害為唯一表現的神經梅毒患者的臨床資料及療效進行回顧分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004-05—2012-12首診于常熟市第二人民醫院眼科，經神經內科確診的8例10只眼納入回顧。男5例7只眼；女3例3只眼；年齡38～64歲，平均43.3歲。均否認或拒絕回答非婚性生活史。所有患者均以“單眼或雙眼視力下降”就診，以“視神經炎，原因待查”收住眼科。每例患者均進行詳細病史詢問、眼科、神經科常規體格檢查，視野檢查、眼底血管造影檢查（FFA）、圖形誘發電位檢查（PVEP）、頭顱磁共振檢查（MRI）。常規血清學快速血漿反應素（RPR）血清蒼白密螺旋體微粒凝集（TPPA）檢查，人免疫缺陷病毒（HIV）檢查。

8例患者10只眼中，眼前數指1只眼，0.1～0.3者6只眼，0.3～0.5者3只眼；瞳孔均輕度散大，直接對光反射遲鈍；單眼患者相對性瞳孔阻滯（RAPD）陽性。P-VEP顯示P-100潛伏期不同程度延長，振幅不同程度降低。視野均不同程度損害，表現為向心性縮小、甚至全盲視野。FFA檢查6只眼見中晚期視盤高熒光（圖1、2）。MRI檢查均未見特異性改變。常規血清學快速血漿反應素（RPR）血清蒼白密螺旋體微粒凝集（TPPA）檢查均陽性而轉入神經內科行腦脊液常規及TPPA檢查，8例患者腦積液常規檢查白細胞計數均＞10×106／L；6例蛋白量＞500mg／L而確診梅毒性視神經炎。8例患者患者人免疫缺陷病毒（HIV）檢查均陰性。

1.2 診斷標準 眼科臨床表現的基礎上參照中華人民共和國衛生部行業標準：GB15974-1995《梅毒診斷標準及處理原則》，即一項梅毒血清學試驗陽性和腦脊液蒼白密螺旋體微粒凝集（CSF-TPPA）試驗陽性。

1.3 治療 明確診斷后，按照神經梅毒治療，靜滴大劑量青霉素，400萬U／次，1次／4h，連續用藥14d，共2個療程［2］。

1.4 隨訪期限 所有患者療程結束后及第6、12個月隨訪復查眼科神經情況、血清PRP；部分患者復查腦脊液。

2 結果

治療后6個月，1只眼視力由0.3下降至0.1，3只眼視力無變化，6只眼視力不同程度提高。視力恢復眼P-VEP顯示P-100潛伏期不同程度縮短但仍低于正常值，振幅不同程度提高。FFA檢查6只眼見中晚期視盤高熒光消失，4只眼視盤蒼白，萎縮性改變。視野檢查6只眼不同程度恢復，1只眼視野惡化，3只眼無明顯變化（圖3、4）。8例患者中只有2例接受腰椎穿刺復查腦脊液，CSF-TPPA仍陽性，但白細胞計數、蛋白量正常。

圖1 治療前眼底彩照，可見視盤邊界欠清，局部充血

圖2 同一例患者治療前眼底造影像，可見晚期視盤高熒光

圖3 同一患者左眼治療前視野呈全視野暗點

圖4 同一患者左眼治療后6個月視野基本正常

3 討論

視神經炎是一組以急性視力下降為主要表現的臨床綜合征，其病因和發病機制多樣化，梅毒感染是其病因之一。梅毒是一種性傳播疾病，近年來，在世界范圍內梅毒發病呈明顯上升趨勢，梅毒性眼病也死灰復燃［3］。

梅毒是由梅毒螺旋體感染引起的慢性傳染性疾病，可累及全身各個臟器和組織，包括神經系統。神經梅毒臨床上可分為5型，即無癥狀型神經梅毒、腦脊膜梅毒、腦膜血管梅毒、實質性神經梅毒（麻痹性癡呆、脊髓癆和視神經萎縮等）及樹膠腫型神經梅毒。當神經梅毒侵及眼部時，臨床表現無特異性，甚至可不出現神經系統癥狀，容易誤診和漏診。神經梅毒引起的視神經炎主要見于腦脊膜梅毒。神經梅毒的早期病理改變為腦脊膜的炎性反應和小動脈的血管內膜炎。包裹視神經的神經鞘膜由三層腦膜延續而來，因此腦脊膜梅毒常會侵犯視神經，引起視神經組織的炎性反應、變性病變并侵及營養視神經的血管，導致血管腔狹窄、閉塞，引起視神經缺血性改變，甚至導致視神經周圍炎、視神經視網膜炎、視神經萎縮、視野進行性縮小或扇形缺損，最后甚至失明。本組病例均以“視神經炎”收入眼科，常規RPR檢查陽性后進一步行血清及腦脊液TPPA檢查陽性而確診梅毒性視神經炎。

有報道7例表現為雙眼視力下降的神經梅毒患者，均具有急性或亞急性病程，表現為視盤水腫，未見明顯的視神經萎縮［4］。雖然神經梅毒的主要癥狀是智能下降和精神癥狀［5］，但也有部分患者僅有眼部表現，無精神癥狀及脊髓癆表現，體征僅有阿羅瞳孔和視神經萎縮［6］。本組患者10只眼中，6只眼可見視盤水腫及中晚期高熒光，提示視神經呈急性或亞急性損害；4只眼未見視盤水腫，FFA檢查未見視盤高熒光，原因可能為視神經晚期損害，或視神經損害位于球后視神經，尚未累及視盤。

通常神經梅毒的治療方法，即水劑青霉素G 2 400萬U靜滴（400萬U／4h），連續10～14d。本組病例中，6只眼治療后視力不同程度恢復，但仍有4只眼出現視神經萎縮，考慮系病程較長，治療之初已存在不可逆的嚴重的視神經損害。通常治療過程中，由于抗菌藥物殺死大量梅毒螺旋體，致螺旋體抗原釋放，患者可對這些抗原出現過敏反應，表現為Jarisch-Herxheimer反應。為避免眼部癥狀和損害加重，可聯合使用糖皮質激素。但是在排除梅毒性視神經病變前，應避免盲目使用大劑量糖皮質激素，以免加重不可逆的視功能損害。

梅毒是可治愈疾病，早期診斷與正確治療至關重要。眼部損害也可能是梅毒的唯一臨床表現，且無特異性，許多梅毒患者是以眼部癥狀為首發癥狀而被發現［7-8］。本組病例均以視神經損害為首發表現且為唯一表現，無其他部位損害的臨床表現，因此對“視神經炎”患者，應當警惕梅毒感染的可能。雖然本組病例中，只有2例接受腰椎穿刺復查CSF-TPPA，但梅毒性視神經炎屬神經梅毒的范疇，隨訪中除血清學檢查外，應復查腦脊液。

［1］Fonollosa A，Cirah J，Pelegrin L，et al.Ocular Syphilis-Back Again：understanding recent increases in the incidence of Ocularsyphilitic disease［J］.Ocul Immunol Inflamm，2009，17：207-212.

［2］Gaudio PA.Update on ocular syphilis［J］.Curr Opin Ophthal，2006，17（6）：562-566.

［3］Hong MC，Shen SJ，Wu TT，et al.ocular uveitis as the initial presentation of gyphilis［J］.Chin Med Assoc，2007，70（7）：274-280.

［4］于逢春，肖波，李國良，等.一視力損害為首發癥狀的神經梅毒臨床分析［J］.眼科，2005，14（6）：389-392.

［5］張利貞，滕弘，李薇，等.神經梅毒的臨床特點［J］.臨床神經病學雜志，2013，26（4）：272-274.

［6］邱懷雨，顏榕，張曉君，等.以視神經萎縮為首發表現的神經梅毒8例［J］.中華眼底病雜志，2013，29（3）：309-310.

［7］Andersen ES，Kofoed K，Andersen N，et al.Uveitis-a manifestation of syphilis［J］.Ugeskr Laeger，2007，169（33）：2 645-2 646.

［8］高英，顧昕，管志芳，等.以眼部損害為首發癥狀的神經梅毒10例臨床分析［J］.中國皮膚性病學雜志，2012，26（5）：441-422，435.