心臟停搏患者心肺復蘇后早期應用尼莫地平對腦血流及神經功能的影響

余建偉

重慶市合川區人民醫院 重慶 401520

心臟停搏可由多種原因引起，可對重要臟器造成嚴重的損傷，如短暫性腦缺血、腦梗死等，從而心肺復蘇是否及時復蘇后的治療顯得至關重要。近年來，關于尼莫地平對腦保護作用的報道甚多，但關于心臟停搏患者心肺復蘇后早期應用尼莫地平對腦血流及神經功能影響的報道較少。本實驗通過觀察心臟停搏患者心肺復蘇后早期應用尼莫地平3d后大腦中動脈的平均血流速度Vm、搏動指數PI及NIHSS評分，探討心臟停搏患者心肺復蘇后早期應用尼莫地平對腦血流及神經功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013-06—2013-12收治的心臟停搏患者130例為研究對象，隨機分為實驗組80例，男42例，女38例；平均年齡（53.17±13.03）歲。對照組50例，男26例，女24例；平均年齡（52.16±14.04）歲。2組性別、年齡等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。本實驗獲得我院倫理委員會批準。所有患者家屬在患者治療前均簽署使用尼莫地平的知情同意書。

入選標準：患者在心臟停搏5min內均受到標準的心肺復蘇，且均恢復意識，排除高血壓史、心腦卒中史、腸梗阻、其他嚴重的軀體疾病史、服用尼莫地平史及尼莫地平過敏史。

1.2 心肺復蘇操作步驟 （1）判斷意識；（2）判斷心跳、呼吸；（3）胸外按壓；（4）開放氣道；（5）人工呼吸；（6）持續心肺復蘇；（7）觀察心肺復蘇有效指征。

1.3 心肺復蘇有效指標 （1）頸動脈搏動：按壓有效時，每按壓1次可觸摸到頸動脈1次搏動，若中止按壓搏動亦消失，則應繼續進行胸外按壓，如果停止按壓后脈搏仍然存在，說明病人心搏已恢復；（2）面色（口唇）：復蘇有效時，面色由發紺轉為紅潤，若變為灰白，則說明復蘇無效；（3）其他：復蘇有效時，可出現自主呼吸或瞳孔由大變小并有對光反射，甚至有眼球活動及四肢抽動。

1.4 方法

1.4.1 治療方法：對照組進行常規心肺復蘇流程，心肺復蘇成功后未使用尼莫地平并進行常規的護理及治療。實驗組進行常規心肺復蘇流程，心肺復蘇成功后即刻使用尼莫地平10mg／d緩慢靜滴，連續使用，并進行常規的護理及治療。

1.4.2 腦血動力監測：2組于治療3d后采用經顱多普勒超聲儀監測大腦中動脈血動力學參數（包括平均血流速度和搏動指數）。

1.4.3 神經功能評估：美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）目 前 經 常 作為缺血性腦卒中時藥物治療與臨床預后的量化評估工具，主要內容包括意識、凝視、視野等項目。本實驗以美國國立衛生研究院卒中量表作為治療3d后臨床神經功能缺損程度判斷依據，總分42分，分數越高說明神經功能缺損越嚴重。

1.5 統計學方法 運用SPSS 20.0軟件包處理數據，數據均用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 不良反應情況 實驗組出現尼莫地平不良反應1例，男性，年齡50歲。表現為頭暈、面部潮紅，未見血壓下降、肝腎功能異常、皮膚病變、胃腸道出血及血小板減少等其他不良反應，予以對癥處理后好轉，未影響患者軀體健康及實驗進展。

2.2 2組治療3d后大腦中動脈的血流變化情況 實驗組較對照組的平均血流速度明顯升高、搏動指數明顯降低（P＜0.01）。見表1。

表1 2組治療3d后大腦中動脈血流變化比較 （±s）

表1 2組治療3d后大腦中動脈血流變化比較 （±s）

項目 n治療3d后平均血流速度（cm／s） 治療3d 后搏動指數實驗組80 59.02±1.13 0.93±0.02對照組50 48.12±1.01 0.96±0.01 t 值3.876 4.375 P值 ＜0.01 ＜0.01

2.3 2組治療3d后神經功能變化比較 實驗組治療3d后NIHSS評分1.36±0.18，明顯低于對照組的2.41±0.31，差異有統計學意義（t＝3.976，P＜0.01）。見表2。

3 討論

通常血液循環停止10s大腦便可因缺氧而出現神志不清，2～4min后腦組織儲備的葡萄糖和糖原將被耗盡，4～5 min后ATP耗竭［1］；缺血再灌注后3d還可發生遲發性神經元死亡［2］。本實驗即根據以上觀點設計實驗研究心臟停搏患者心肺復蘇后早期應用尼莫地平對腦血流及神經功能的影響。

在腦血流動力學參數中，平均血流速度及搏動指數被廣泛應用［3］。當Vm升高，表明腦血管充盈度增高，腦血管血流量增多，提示腦血流有改善趨勢，當Vm降低，表明腦血管充盈度降低，腦血管血流量減少，提示腦血流供血異常、甚至有惡化趨勢；PI是反映腦血管外周阻力的變化情況的重要參數之一，當PI增高時，提示腦血管外周阻力增高，當PI降低時，提示腦血管外周阻力降低，因此本次研究選取平均血流速度和搏動指數作為腦血流參數［4］。

本試驗得出治療3d后實驗組較對照組的腦血流平均血流速度明顯升高，搏動指數明顯降低（P＜0.01），NIHSS評分明顯降低（P＜0.01），說明應用尼莫地平者的腦血流及神經功能的恢復均優于未應用尼莫地平者。本試驗還提示心臟停搏患者心肺復蘇后早期應用尼莫地平的不良反應少，安全性高，經濟性好，使患者的經濟負擔降低，藥品的獲得性好，使醫院更易開展這項技術。

腦缺血導致能量代謝障礙，使細胞內ATP缺乏，鈣離子增加。高鈣激活磷脂酶A和C，使磷脂降解為游離脂肪酸，導致脂質膜流動性降低及通透性增高；鈣增高使活性鈣調蛋白增加，鈣與鈣調蛋白復合物導致5-羥色胺及彈性蛋白酶釋放，引起腦血管痙攣，加重腦缺血。鈣在線粒體內的沉積造成氧化磷酸化電子傳遞脫耦聯，離子泵失效，跨膜離子流和膜電位喪失，細胞呼吸受到抑制，導致不可逆性神經元損傷［5］。而相關研究表明腦缺血再灌注時，缺血缺氧導致細胞內鈣離子超載，鈣離子聚集促發神經細胞凋亡并促使細胞凋亡過程加速，激活自由基連鎖反應，加速凋亡［6］。

尼莫地平是1，4-二氫吡啶衍生物，是L型鈣通道阻斷劑，親脂性強，易于通過血-腦屏障，在腦內濃度可達到較高水平［7］。尼莫地平能通過有效地阻止鈣離子進入細胞內、抑制平滑肌收縮，達到解除血管痙攣之目的［8］；主要通過阻止鈣離子內流，抑制自由基產生及釋放進而阻止凋亡過程的進展，且防止腦水腫［9］，研究表明尼莫地平抗神經細胞凋亡作用因抑制凋亡基因C-f0s的表達而起到抗凋亡的作用［10］。尼莫地平對外周血管影響較小，不會引起血壓明顯波動。有試驗表明使用尼莫地平后缺血區腦血流量的增加幅度遠高于灌注良好區的血流增加幅度，表明其可以選擇性增加腦缺血區血流，不會引起盜血現象［11］。尼莫地平可出現頭暈、面部潮紅、胃腸道反應等不良反應［12］，但在本研究中予以對癥處理后好轉，未影響治療，證明了臨床上的可行性。

但本研究還有不足之處，在后續試驗中還可以進行以下研究，尼莫地平不同劑量及靜滴速度對患者的影響；超過最佳復蘇時間的患者應用尼莫地平觀察效果；高血壓及腦卒中患者心臟停搏后也可應用提高效果；由于試驗條件的限制，本研究僅對大腦中動脈的Vm和PI進行研究，后續研究可對基底動脈等其他血管的其他指數進行研究；結合腦影像證據論述尼莫地平的效果，更具說服力；因大腦恢復血供后還有再灌注損傷，其中的延遲性多灶性低灌注期可持續2～12 h，是腦缺血缺氧損害的最重要階段［13］，且缺血再灌注后3d可發生遲發性神經元死亡，所以后續試驗還可將心肺復蘇后的時間再細分為5min～2h、2～12h、12h～3d，探討腦血流及神經功能的恢復是否為直線上升。

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