神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽功能障礙的療效觀察

張月蘭 李 明 羅 莎

河南省人民醫(yī)院康復科 鄭州 450003

吞咽是人類最復雜的軀體反射之一，平均每天進行的有效吞咽的次數(shù)約600次。吞咽時食物經(jīng)過咀嚼形成食團由口腔經(jīng)咽部、食管到胃的整個過程。吞咽功能障礙是由多種原因引起的，可發(fā)生于不同部位，是腦卒中后最為常見的臨床表現(xiàn)，可使患者發(fā)生肺部反復感染、營養(yǎng)不良及心理障礙等各種并發(fā)癥，生活質(zhì)量嚴重下降。對腦卒中患者進行早期吞咽功能障礙的評估和干預治療具有重要的臨床意義。Vital Stim電刺激治療儀是一種神經(jīng)肌肉低頻電刺激，改善肌力和肌肉耐力，輔助提升咽喉，使咽肌收縮力量與速度明顯提高，增加吞咽動作的協(xié)調(diào)性和準確性。我科采用Vital Stim電刺激治療儀結(jié)合常規(guī)康復訓練治療吞咽障礙取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012-08—2014-08在我院康復科住院治療的腦卒中后吞咽功能障礙患者61例，均符合全國第4屆腦血管病會議制定的診斷標準［1］，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實。排除意識障礙、生命體征不穩(wěn)及不能配合康復治療者。按隨機數(shù)字表法隨機分為NMES組31例，對照組30例。2組性別、年齡、程度、病變性質(zhì)、吞咽障礙分布方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1、表2。

表1 2組一般資料比較 （±s）

表1 2組一般資料比較 （±s）

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表2 2組治療前飲水試驗評定評分比較 （n）

1.2 方法 2組均采用常規(guī)臨床治療，對照組給予常規(guī)吞咽功能訓練，NMES組同時給予NMES電刺激訓練。

1.2.1 間接進食訓練：①按摩顳下頜關節(jié)和雙側(cè)咀嚼肌，放松面頰部肌肉張力，增加感覺刺激。②冰刺激：刺激雙側(cè)面頰、廉泉穴、頰車穴、地倉穴。③冰刺激：刺激口腔內(nèi)雙側(cè)峽部、軟腭、舌根及咽后壁，讓患者做空吞咽動作。④雙唇訓練：做張唇、閉唇、鼓腮、左右漱口動作，連續(xù)10次，根據(jù)肌力給予被動訓練、輔助訓練、主動訓練、抗阻訓練。⑤舌訓練：讓病人做伸舌、縮舌、左右頂腮，連續(xù)10次。根據(jù)肌力給予被動訓練、輔助訓練、主動訓練、抗阻訓練。同時可以利用一些器械，練習舌頭整體的靈活性、準確性和速度。⑥發(fā)聲訓練：讓患者張口發(fā)“a”、“ka”、“ha”音。⑦呼吸訓練：讓病人充分吸氣、屏氣幾秒鐘，做吞咽動作，其后呼氣。⑧咳嗽訓練：咳嗽是一種保護性反射動作，通過咳嗽能夠有效清除呼吸道內(nèi)的分泌物或進入氣道的異物。緩慢深吸氣，屏氣幾秒，然后張口咳嗽2～3聲，咳嗽時收縮腹肌，或者用手按壓在腹部，輔助咳嗽。停止咳嗽，縮唇將剩余的氣體呼出。連續(xù)10次。⑨感覺整合訓練：熱刺激、冷刺激、摩擦感、振動感、拍感、掃感。增加本體感覺輸入，使肌張力正常化，增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)對吞咽功能的敏感性。

1.2.2 直接進食訓練：①體位：能坐起者取坐位，頸部稍向前屈，不能坐起者取30°半臥位。②食物性狀：密度均一，有適當黏性，不易松散。一般先用膠凍樣食物如果凍，逐漸過渡到糊狀食物，如菜泥、米糊、肉糊。③入口量：開始時為3～5mL，慢慢增加到15～20mL。④方法：根據(jù)患者的情況，可以采取相應的代償方法，如空吞咽、交互吞咽、側(cè)方吞咽、點頭樣吞咽［2］，15～20min／次，2次／d。

1.2.3 NMES電刺激治療：采用第1代Vital Stim治療儀（美國Chattanooga公司出品），治療參數(shù)采用雙向方波，波寬為700ms，變頻固定，固定頻率范圍在30～80Hz可調(diào)，電流強度為1～10mA，治療時根據(jù)患者的情況調(diào)節(jié)輸出強度大小。依據(jù)吞咽障礙的臨床表現(xiàn)，將電極貼在相應的治療部位［3］：舌骨及舌骨下肌肉患者使用垂直電極排列，即第1塊電極沿正中線置于舌骨上方，第2塊電極貼在第1塊電極下，大概在甲狀軟骨上切跡上方，第3、4塊電極按前兩個電極等距垂直排列；會厭谷滯留和喉部轉(zhuǎn)移功能障礙患者，第1、2塊電極緊鄰舌骨上方水平排列，第3、4塊電極沿正中線排列，第3塊電極貼于甲狀軟骨上切跡上方，第4塊電極貼于甲狀軟骨上切跡下方。NMES電刺激同時讓患者練習進食、吞咽動作，有效刺激時患者會感覺到咽喉部有被捏感，治療時間為30min，2次／d，20次為1個療程。

1.3 療效評定標準 治療前和治療3個療程后采用洼田飲水試驗［4］評定吞咽功能，病人取坐位喝下30mL溫開水，1級：能1次喝完，無嗆咳；2級：分2次喝完，無嗆咳；3級：能1次喝完，但有嗆咳；4級：分2次或2次以上喝完，且有嗆咳；5級：嗆咳明顯且難以全部喝完。臨床療效評定標準：治愈：吞咽障礙消失，飲水實驗評級1級；顯效：吞咽障礙明顯好轉(zhuǎn)，飲水實驗評級提高2級及以上；有效：吞咽功能改善，飲水實驗評級提高1級；無效：吞咽功能改善不明顯，飲水實驗評級無變化。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，2組資料分布及療效采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

經(jīng)3個療程治療后，2組飲水試驗評分對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2組吞咽功能均有不同程度的提高，對照組總有效率為70%，NMSE組為93.55%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3、表4。

表3 2組治療后飲水試驗評分對比 ［n（%）］

表4 2組療效比較 ［n（%）］

3 討論

吞咽過程是在神經(jīng)的支配下通過肌肉和關節(jié)的協(xié)調(diào)作用將食物和液體由口腔輸送到胃的過程。吞咽障礙臨床治療常規(guī)運用間接措施、直接措施、代償措施、胃腸營養(yǎng)、藥物治療、心理治療、外科治療等方法［5］。以往常規(guī)治療不能達到理想的治療效果，所以吞咽障礙的治療應結(jié)合現(xiàn)代治療方案從而使效果更佳。

正常的吞咽動作分4期，第1期為口腔準備期，第2期為口腔期，第3期為咽期，第4期為食管期。通常當食團觸及腭弓時可觸發(fā)自發(fā)性吞咽反射，進入咽期，經(jīng)一系列神經(jīng)肌肉反射活動，經(jīng)過口咽、喉咽、開放食管上括約肌進入食管，再經(jīng)過食管的蠕動經(jīng)賁門入胃，完成整個吞咽過程。吞咽障礙患者不能正常飲食，其生理及心理都受到很大影響，生活質(zhì)量嚴重下降。常規(guī)的吞咽功能訓練使吞咽反射強化，預防失用性萎縮，加快吞咽反射弧的恢復與重建。NMES電刺激吞咽治療儀依據(jù)患者吞咽障礙的類型、嚴重程度和自身感受，調(diào)節(jié)電流強度，其產(chǎn)生的低頻電流脈沖刺激使神經(jīng)肌肉接頭或運動終板處產(chǎn)生外周運動神經(jīng)的去極化，產(chǎn)生肌肉收縮，通過重復刺激訓練使肌力增強［6-8］，促進組織血液循環(huán)，提高咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，增加感覺統(tǒng)合輸入，從而改善或恢復吞咽功能。NMES低頻電刺激吞咽治療儀聯(lián)合吞咽訓練，縮短治療時間，盡快改善甚至恢復吞咽功能，使治療效果最大化。

本研究結(jié)果表明，NMES組經(jīng)NMES低頻電刺激及吞咽訓練聯(lián)合治療后，其吞咽功能改善率及療效均優(yōu)于對照組，提示NMES低頻電及吞咽訓練聯(lián)合治療對改善腦卒中后吞咽功能障礙具有顯著療效，值得推廣應用。

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