CT指導下腦梗死早期靜脈溶栓治療的應用分析

吳 境

湖北陽新人民醫院神經科 陽新 435200

腦血管病是危害我國居民健康的主要疾病之一，以缺血性腦血管病為主，中國急性缺血性腦卒中診治指南［1］認為，對發病3～6h的腦梗死患者推薦重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓治療，盡快使閉塞血管再通，恢復腦組織供血，改善缺血缺氧引起的損傷。利用CT，平掃（NECT）、CT灌注（CT perfusion，CTP）、CT血管造影（CT angiography，CTA）等多模式CT檢查評價急性期腦梗死缺血程度，顯示缺血半暗帶及病灶區域血管情況，從而指導早期個體化溶栓治療是國內外研究的熱點［2-3］。筆者通過比較溶栓7d后不同臨床療效患者的血流動力學特征及血管再通情況，分析CT檢查對治療方案的指導意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012-10—2013-10在我科治療的37例急性腦梗死患者的臨床資料。入選患者均符合中華醫學會神經病學分會議制定的缺血性腦血管病診斷標準［4］，首發癥狀包括一側肢體運動障礙，言語不清或失語，視物不清等急性腦梗死癥狀，經CT平掃、CTP、CTA等多模式CT檢查選取符合靜脈溶栓治療病例，排除腦出血，肝腎功能不全，既往卒中史及有溶栓禁忌證的患者。男25例，女12例，年齡43～73歲，平均（62.1±7.4）歲。13例患者發病至入院時間＜3h，24例在發病3～6h入院，所有患者均簽署治療知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 影像學檢查：使用Siemens Somatom Sensation 64層CT掃描儀行常規橫斷面掃描，設定層厚、層間距為5mm。選取重點層面行CTP掃描，使用高壓注射器注射非離子對比劑約50mL并連續動態掃描，掃描條件為管電壓80kV，管電流270mA，將重組后的動態圖像傳輸至工作站（Siemens Wizard），使用專門軟件包（Perfusion CT）處理，記錄局部腦血流量（rCBF）、局部腦血容量（rCBV）、平均通過時間（MTT）和達峰時間（TTP），并生成彩色全腦灌注圖像。將相關數據導入Toshiba三維CT血管圖像軟件包進行血管減影成像，生成動態CTA顯示腦圖血管圖。

1.2.2 靜脈溶栓治療：t-PA（愛通立，勃林格殷格翰）劑量為0.9mg／kg，最大不超過90mg，10%總劑量的t-PA使用注射器靜脈推注，剩余90%靜滴，持續1h以上。所有患者均接受適當脫水，腦神經保護藥物及活血化瘀治療，24h后口服阿司匹林。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床療效及并發癥評估［5］：記錄美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分，治療后7dNIHSS評分0或1分為痊愈；NIHSS評分較治療前降低＞4分為有效，其他為無效。根據影像學變化及NIHSS評分評估是否出現癥狀性腦出血。

1.3.2 不同療效CT特征：將痊愈、有效納入有效組，其他納入無效組。比較2組患者CT灌注成像下病變區局部腦血容量（rCBV）、局部腦血流量（rCBF）、平均通過時間（MTT）、達峰時間（TTP）的變化。血管狹窄分級采用TICI分級，分為0～Ⅲ級。血管閉塞為0級；嚴重狹窄，遠端無血管分支，但有少量前向血流為Ⅰ級；有狹窄，遠端可見部分血管分支，有前向血流為Ⅱ級；無明顯狹窄，遠端分支顯示正常，前向血流通暢為Ⅲ級。

1.4 統計學處理 應用SPSS 13.0軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CT平掃特征 37例患者溶栓前頭顱CT平掃僅7例有早期腦梗死影像學表現，以病變區密度降低，局部腦溝消失為主；另30例CT平掃未見明顯病灶，在溶栓治療后7d復查CT平掃見低密度區。

2.2 神經功能評分及臨床療效 37例患者痊愈3例（8.1%），有效27例（73.0%）；7例（18.9%）患者神經功能無顯著改善，2例（5.4%）死亡，其中1例死于癥狀性腦出血，另1例為腦疝、肺部感染。有效組NIHSS評分為（7.4±2.5）分，無效組NIHSS評分（12.2±4.0）分，治療前后NIHSS評分差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 CTP特征及治療前后參數變化 溶栓后7d復查CTP并比較相關參數，2組患者缺血中心區rCBF、rCBV無顯著差異，但有效組缺血邊緣區rCBF、rCBV較無效組增加（P＜0.05），而rMTT、TTP時間較無效組縮短（P＜0.05）。見表1。

表1 溶栓治療前、后缺血中心區與邊緣區各灌注參數值的比較 （±s）

表1 溶栓治療前、后缺血中心區與邊緣區各灌注參數值的比較 （±s）

注：與無效組比較，＊P＜0.05

組別缺血中心區 缺血邊緣區rCBF［mL／（100mg·min）］ rCBV（mL／100mg） rCBF［mL／（100mg·min）］ rCBV（mL／100mg） rMTT（s） TTP（s）有效組 0.19±0.13 0.26±0.17 0.87±0.16＊ 1.01±0.11＊ 1.13±0.41＊ 3.12±0.78＊無效組 0.12±0.07 0.21±0.13 0.32±0.14 0.95±0.10 1.5 7±0.52 5.11±1.89

2.4 CTA檢查及治療前后TICI分級變化 無效組TICI分級0級4例，1級3例，CTA檢查可發現相應區域血管狹窄；有效組TICI分級2級22例，3級8例，2組TICI分級差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

急性腦梗死是因動脈粥樣硬化、血栓引起的血液循環障礙，導致局部腦組織缺血、缺氧的一系列病變過程，早期溶栓治療是目前治療的首選。CT平掃對早期腦梗死診斷價值有限，本次研究中37例患者溶栓前頭顱CT平掃僅7例有早期腦梗死影像學表現，而多模式CT檢查即CT平掃、CT灌注成像、CT血管造影技術可反應腦梗死急性期病變程度及范圍，我們認為其在指導腦梗死早期溶栓治療中具有重要價值。

CT灌注成像以核醫學放射性示蹤原理、中心容積理論為理論基礎，經周圍靜脈團注非離子型對比劑，對選定的興趣層面采用連續動態掃描，經計算機利用時間-密度曲線計算出反映相關腦組織的血流灌注參數，即局部腦血容量（rCBV）、局部腦血流量（rCBF）、平均通過時間（MTT）、達峰時間（TTP）［6］。CTPI能在早期發現腦缺血病變部位和范圍，發病30min后即可顯示異常病灶，為診治提供影像學依據。既往研究發現，CT灌注成像的相關參數可在腦組織發生形態學改變前出現異常，腦梗死病變血管狹窄或閉塞會使相應區域的CBF降低，首先引起缺血中心區神經元壞死，缺血邊緣區神經元為可逆性病變過程，半暗帶為其特征；隨著梗死時間延長，壞死區由中心向周圍擴大，半暗帶隨缺血時間延長逐漸縮小［7-8］。

我們利用多模式CT成像對急性腦梗死早期診斷、判斷缺血半暗帶、評價缺血程度及病灶區血管狀況及指導個體化溶栓治療具有重要作用。我們通過圖像分析，而無效組患者的rCBF、rCBV明顯下降，MTT顯著延長，并與臨床癥狀相對應。溶栓后7d后復查CTP，并比較相關參數，2組患者缺血中心區rCBF、rCBV無顯著差異，但有效組缺血邊緣區rCBF、rCBV較無效組增加，而rMTT、TTP時間較無效組縮短。由于缺血半暗帶區為可逆性低灌注，而早期溶栓治療可使閉塞血管再通，其療效與缺血半暗帶區微循環是否改善有關。CTA屬于非侵入性血管成像技術，可準確顯示顱內血管狀況，反映病灶區域血管閉塞部位、程度及側支循環狀況等，可輔助診斷、評估溶栓前后病情變化［9-10］。CTA顯示溶栓后無效組并未獲得神經功能改善，可能與溶栓療效不明顯，缺血腦組織持續低灌注，導致半暗帶組織發展為不可逆性梗死有關。另外，神經功能恢復不僅與閉塞血管是否再通有關，也與側支血管是否開放及血管重建時間快慢等相關，部分患者的缺血耐受能力低，壞死進展較快有關［11］。

綜上所述，多模式CT指導治療方式可快速確定缺血半暗帶，可觀察全腦容積灌注及相應區域血管分布，動態了解腦血流動力學變化，有效了解急性期腦梗死患者病灶區域缺血程度，對指導溶栓治療，評估患者預后具有重要作用。

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