急診脊柱脊髓型嚴重多發傷的評估和救治

鄭永漢 李天星

廣東醫學院附屬三水醫院急診科 佛山 528100

脊柱脊髓型嚴重多發傷是指損傷嚴重度評分（injury severity score，ISS）≥17分的嚴重多發性損傷，以脊柱脊髓損傷為主，其中簡明損傷定級（abbrev iated injury scale，AIS）≥4，ISS≥16分［1］，炎致殘率、病死率最高的一組嚴重多發傷［2］。準確的創傷嚴重度評估及科學的早期系統救治是提高患者生存率、改善預后的關鍵［3］。筆者采用AIS及ISS評估方法及個體化救治方案應用于急性脊柱脊髓型嚴重多發傷中，取得良好效果，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2007-01—2012-10收治的急性脊柱脊髓型嚴重多發傷患者46例，男31例，女15例；年齡19～57歲，平均38.4歲。入選標準：（1）ISS評分≥17分的嚴重多發性損傷，且以脊柱脊髓損傷為主，AIS≥4，ISS≥16分；（2）治療期間能配合完成AIS及ISS分級評估；（3）具有完整的隨訪資料。損傷原因：壓砸傷7例，墜落傷16例，交通事故傷23例。損傷Denis分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型25例，Ⅳ型17例。其中17例損傷部位2處，15例損傷部位為3處，14例損傷部位為3處或3處以上。16例合并顱腦損傷，13例合并血氣胸、肺挫傷以及多根肋骨骨折，7例合并骨盆骨折，2例合并腎挫傷，1例合并腸破裂，18例合并四肢骨折，14例合并早期休克。

1.2 治療方法

1.2.1 急救措施：對疑為脊柱脊髓型嚴重多發傷的患者現場早期制動，正確搬運和轉送，減少脊髓二次損傷，患者入院后，需要盡早進行復蘇抗休克治療以及搶救手術治療，并對重要臟器的損傷進行緊急處理。另外還需使用外固定器對股骨干骨折以及不穩定骨盆損傷患者進行固定處理，防止繼發性損傷的出現，對頸椎骨折的患者實施顱骨骨折，血液動力學得到控制后（一般為傷后5～10d）進行脊柱脊椎傷手術治療。

1.2.2 脊柱脊髓傷治療：術前使用甲基波尼松龍或地塞米松沖擊療法處理，對脊柱進行牽引或在患者腰背部加墊。本組23例實施頸胸椎前路手術治療，6例實施頸胸椎前路手術治療聯合后路手術治療，并使用釘棒或釘板進行系統內固定處理，17例實施腰椎后路治療，并使用短節段椎弓根螺釘進行內固定處理，并實施椎間植骨，患者均一次性完成手術，手術過程中主要實施自體血回輸，不存在意外事件。傷情嚴重的患者在圍手術期轉入ICU重癥監護病房。術后實施高壓氧支持以及神經營養藥物治療，并配戴支具進行功能鍛煉。

1.3 傷情及療效評定 此次臨床研究中，患者創傷嚴重度主要結合ISS 2005評分進行評價［4］，簡明損傷定級共144處，ISS評分為18～57分，平均29.3分。結合ISS評分，對分值區域進行分類整理。神經功能的評價主要采用Frankel評分進行評價［5］，4分計為A級，3分計為B級，2分計為C級，1分計為D級。

2 結果

46例共進行53處手術治療，合并體克的14例經一系列治療，均全部復蘇，無死亡。術后隨訪6～24個月，結果顯示，患者骨折及植骨情況均較為理想，無畸形。術后4例出現肺部感染，1例手術切口部分裂開，經抗感染及清創縫合痊愈。9例神經功能恢復，22例有一級以上神經功能恢復，15例神經功能無改善。見表1。

表1 損傷部位數、好轉率與傷情嚴重程度

3 討論

近年來，隨著交通運輸業和建筑業的發展，脊柱脊髓型嚴重多發傷明顯增多，墜落傷和交通傷是主要致傷原因，占82%［6］。脊柱脊髓型嚴重多發傷具有病情嚴重、合并傷復雜、并發癥多等特點［7］，治療困難且預后較差，是嚴重創傷治療的一個難題。因此，對患者進行系統、準確、全面的檢查及評估，并根據傷情評估制訂個體化手術方案至關重要。

脊柱脊椎型嚴重多發傷是一種高能量的創傷類型，具有較多的合并傷，且在損傷機制上較為復雜。劉思海等［5］研究顯示，在脊柱脊髓傷患者中，49%合并其他損傷，其中38.2%的合并傷為顱腦損傷。隨著ISS分值的增加，患者的損傷部位、住院時間、手術位置數量以及Frankel分值也相應增加，好轉率與ISS評分負相關，其中ISS評分≥25～≤34組預后最差，可能與Frankel評分較高即脊髓損傷嚴重有關（多為完全性脊髓損傷）。

研究顯示，脊柱脊椎損傷患者在臨床上需要盡早展開手術治療，從而加快患者的康復速度，縮短患者的住院時間，減少治療費用。但楊帆等［8報道，脊柱脊髓型損傷ISS＞26分患者，傷后24h內急診手術和72h甚至2周內手術遠期療效比較，神經功能恢復無顯著性差異。筆者認為對于脊柱脊髓型嚴重多發傷患者，手術治療應在血流動力學、生命體征穩定以及輔助檢查支持下進行，一般于傷后5～10d進行最終手術可獲得更好治療效果。脊柱脊髓型嚴重多發傷并發癥隨病情加重而增加，而患者住院時間、手術次數、病死亡率亦隨之增加［9-10］。本組4例出現肺部感染，1例手術切口部分開裂，經過抗感染治療以及清創縫合，均全部康復。

綜上所述，脊柱脊椎型嚴重多發傷在臨床上需要結合患者傷情以及穩定性對患者實施救治，并對患者傷情以及手術時間加以評估，從而有利于患者預后的改善。

［1］劉思海，王愛民.脊柱脊髓型嚴重多發傷的救治進展［J］.中國矯形外科雜志，2007，15（12）：918-920.

［2］王正國.創傷研究進展［J］.中華急診醫學雜志，2012，21（6）：565-567.

［3］Ghogawala Z，Martin B，Benzel EC，et al.Comparative effectiveness of ventral vs dorsal surgery for cervical spondylotic myelopathy［J］.Neurosurgery，2011，68（3）：622-630.

［4］程黎明，曾至立，楊志勇，等.脊柱脊髓損傷流行病學特點分析和手術療效探討［J］.中華創傷骨科雜志，2008，10（3）：245-248.

［5］劉思海，王愛民，杜全印，等.損傷嚴重度評分在脊柱脊髓型嚴重多發傷救治中的應用［J］.創傷外科雜志，2006，8（3）：209-211.

［6］黃哲元，易碧龍，劉好源，等.胸椎骨折合并胸骨骨折的治療與分型［J］.中南大學學報（醫學版），2011，36（12）：1199-1 205.

［7］季承，楊惠林.多節段非相鄰型脊柱骨折的診斷與治療［J］.中國脊柱脊髓雜志，2011，21（11）：895-899.

［8］楊帆，宋先舟，白祥軍，等.多發傷合并脊柱脊髓損傷的特點分析［J］.中華創傷雜志，2011，27（2）：152-156.

［9］朱巍，賈連順，邵將，等.頸椎脊髓損傷早期死亡原因分析［J］.中華創傷骨科雜志，2007，9（2）：139-142.

［10］許懷波，周美平，侯波，等.多發傷合并脊柱脊髓損傷的特點臨床分析［J］.當代醫學，2012，18（22）：77-78.