阿替普酶溶栓治療心源性腦栓塞療效分析

邱星穎 李 華 陳貞君 方嘉陽

解放軍第476醫院神經內科 福州 350002

急性腦梗死是威脅人類健康的主要疾病之一，其發病率、病死率、致殘率、復發率均較高。有關資料顯示，腦梗死患者中心源性栓子占60%～75%［1］，是腦血管病中起病時間快、預后較差的疾病之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011-06—2014-05我院治療的腦血栓患者92例，男48例，女44例；年齡41～80歲，平均64歲；其中治療組46例，男26例，女20例；年齡41～85歲；對照組46例，男22例，女24例；年齡40～82歲。所有病例都滿足相關診斷標準（首次出現腦血栓癥狀，進行治療的時間均在出現癥狀后的4.5h內）。原發病：冠心病20例，高血壓52例，風濕性心臟瓣膜病6例，房顫34例，糖尿病20例，心臟瓣膜置換術后4例。2組性別、年齡等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 臨床癥狀 82例患者在活動狀態下發病，10例在安靜情況下發病，8例病情不斷加重，表現為偏癱40例，抽搐2例，意識障礙26例，偏盲1例，失語22例，雙眼凝視麻痹18例，頭暈2例。

1.3 輔助檢查 頭顱CT 92例，頭顱MRI 64例，頭顱DSA28例，頸部CTA 12例。發病部位及栓塞血管位置：單個發病灶造成發病44例，多個病灶引起發病38例；病灶位于大腦半球68例，腦干2例，小腦6例，小腦和腦干6例。栓塞血管類型為大腦中動脈58例，大腦前動脈10例，大腦后動脈系統14例，頸內動脈8例。

1.4 治療方法 治療組采用阿替普酶靜脈溶栓，按0.9mg／kg溶于0.9%100mL氯化鈉溶液中，10%的溶液5min內靜脈推完，余下須在1h內靜滴完，聯合甘露醇脫水降顱壓、阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀鈣穩定斑塊、抗心律失常等治療。對照組根據患者的病情實況使用一般的治療藥物，并注射低分子肝素鈉4 250U1次／12h抗凝進行治療。

1.5 療效評估 所有患者在治療前、治療后2d、3周、3月個分別進行神經殘疾評分（NDS），并對療效進行對比。

1.6 統計學方法 所有數據運用統計學軟件SPSS 13.0處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療效果比較 治療組治愈率、總有效率優于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組治療效果比較 ［n（%）］

2.2 并發癥發生情況 治療組4例（8.69%）并發腦出血、消化道出血、皮膚黏膜及牙齦出血，對照組3例（6.52%）并發消化道、皮膚粘膜及牙齦出血，2組并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

急性腦梗死溶栓治療的目的是使閉塞的血管盡早再通，恢復腦血循環，以挽救瀕死神經細胞的功能，減少梗死后腦出血及其他并發癥的發生，降低病死率。《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》指出，溶栓治療是目前最重要的恢復血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）是推薦使用的藥物。近年來，心源性腦栓塞的發病率逐年上升，可能與人口的老齡化有關［2］。急性腦栓塞的預后往往較差，其高致殘、致死率成為社會醫療的巨大負擔，越早行靜脈溶栓治療，其獲益越顯著。心源性腦栓塞患者發病突然，進行性神經功能障礙并迅速達到高峰，常伴意識障礙，并通過心臟或超聲檢查存在栓塞來源的心臟疾病，腦梗死經CT或MRI證實或伴有其他臟器栓塞現象。易引起該病發生的因素為心房顫動（非單純性心房顫動）、機械性人工瓣膜、二尖瓣狹窄并心房顫動、擴張性心肌、近期心肌梗死、感染性心內膜炎、心房黏液瘤、左心房附壁血栓和左室血栓和左室壁階段性運動不良等［3］。其中，非瓣膜病性心房顫動是心源性腦栓塞的主要誘因［4］。心房顫動不但使左心房的血液凝滯、高凝狀態及血管內皮損傷等，也易導致附壁血栓的形成。另外，心肌缺血缺氧和室壁異常運動也易形成血栓，而血液黏滯度增高使血流動力學發生改變，增加了血栓脫落造成腦栓塞的風險。在溶栓治療心源性腦栓塞過程中，比較多見的并發癥為出血。腦出血是影響溶栓藥物安全性及療效的嚴重并發癥［5-6］，原因為：（1）腦栓塞是因腦血管發生閉塞，腦血管壁和腦部組織嚴重受損，采用溶栓再通血管后，灌注壓發生突然增高，從而血液外滲。（2）溶栓后，出血纖溶亢進，凝血以及止血能力減弱，加劇腦出血。阿替普酶治療腦血栓的機制為直接激活纖溶酶原，使其轉變為纖溶酶，而纖溶酶有強烈的水解纖維蛋白作用，從而達到溶解血栓的目的。由于阿替普酶高選擇性激活纖溶酶原，因而不產生應用鏈激酶時常見的血栓以外組織出血的并發癥，再者其靜脈注射后迅速自血中消除，半衰期為5min，一旦出現出血跡象立即停藥即可。低分子肝素抑制促凝血酶原轉化為凝血酶，抑制血小板聚集，有抗血栓形成作用，但無溶栓作用，故其臨床療效不如阿替普酶。心源性栓子通常累及頸內動脈系統分布區域，但大腦后動脈供血區累及少見［7］。本文阿替普酶溶栓治療的總有效率91.30%，效果顯著。因此，需積極爭取在時間窗內運用阿替普酶溶栓治療，溶解血栓中堵塞的腦血管并使其再通，建立有效再灌注，防止因缺血導致腦組織出現壞死情況。

［1］賈建平.神經病學［M］.7版.北京：人民衛生出版社，2013：184.

［2］汪林木.腦栓塞的病因和發病機制［J］.臨床醫學，2012，32（5）：115-116.

［3］Adams HP，Bendixcn HH，Kappelle LJ，et al.Classficatlon of subtypepe of a Cuteischem icstroke，Definition for use inmulticenter clinicaltrial TOAST.Trialoforg 10172inauter stroke trealment［J］.Stroke，1993，24（1）：35-41.

［4］俞寧，巫嘉陵.心源性腦栓塞51例臨床分析［J］.臨床薈萃，2002，17（1）：13-14.

［5］藍日觀.50例心源性腦栓塞的臨床分析［J］.中國醫藥指南，2013，11（14）：510-511.

［6］朱常勤.心源性腦栓塞靜脈溶栓治療30例［J］.臨床醫學，2012，32（4）：59-60.

［7］Ruttmann E，Willeit J，Ulmer H，et al.Neurological outcome of septic cardioembolic stroke after infective endocarditis［J］.Stoke，2006，37（8）：2 094-2 099.