新型隱球菌性腦膜炎1例報告

王瑞先 賈沛哲（通訊作者） 解旭東 李鵬飛

中國人民解放軍第252醫院神經內科 保定 071000

新型隱球菌性腦膜炎（cryptococcal neoformans meningitis，CNM）是新型隱球菌侵犯中樞神經系統引起的感染性疾病，臨床表現復雜，早期易誤診和漏診，且病死率高［1］，現報告如下。

1 病例資料

患者，男，34歲。因“發熱、頭痛7d，發作性四肢抽搐1 d”入院。患者于7d前上呼吸道感染后出現頭痛，呈陣發性脹痛，伴發熱，體溫37.8℃，在當地醫院查頭顱CT：未見異常，給予“阿奇霉素”和“炎琥寧”靜注3d，頭痛加重，非噴射狀嘔吐，無咖啡色，嘔吐物為內容物，1d前突然出現四肢抽搐，雙上肢屈曲，雙下肢伸直，牙關緊閉，口吐白沫，雙眼上翻，隨即意識不清，持續約數分鐘后抽搐緩解，此癥狀共出現2次。既往體健。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏65／min，呼吸20次／min，血壓130／80mmHg（1mmHg＝0.133kPa），神情語利，雙側瞳孔等大等圓直徑3.0cm，光反射靈敏，眼球各方向運動尚可，無眼震，雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，示齒口角無歪斜，四肢肌力5級，肌張力正常，腱反射正常存在，雙側病理征陽性，頸部稍有抵抗，共濟運動檢查及植物神經檢查正常。實驗室檢查：血、尿、便常規正常，肝功、腎功、血脂、血糖、電解質和凝血四項未見異常。結核抗體陰性。心電圖正常。胸片：左上肺炎癥（圖1）。腦脊液：壓力＞330 mmH2O，白細胞72／μL，紅細胞248／μL，中性粒細胞10%，淋巴細胞90%，蛋白1.67g／L，糖2.00mmol／L，氯化物120 mmol／L，墨汁染色陰性，抗酸桿菌陰性，細菌未找到。入院診斷：（1）結核性腦膜炎；（2）繼發性癲癇。給予四聯抗結核、甘露醇、激素、丙戊酸鈉及對癥治療，頭痛和四肢抽搐未見好轉。再次復查腦脊液：壓力185mmH2O，白細胞400／μL，紅細胞560／μL，中性粒細胞10%，淋巴細胞90%，蛋白0.65 g／L，糖2.16mmol／L，氯化物114.30mmol／L，墨汁染色發現新型隱球菌。頭顱核磁共振：兩側基底節-放射冠異常信號，類似肥皂泡樣改變（圖2、3）。最后診斷：（1）新型隱球菌性腦膜炎；（2）繼發性癲癇。停抗結核藥物，給予兩性霉素B和氟康唑治療，但患者病情逐漸加重，最后死亡。

圖1 左上肺炎癥

圖2、3 頭顱核磁共振：兩側基底節-放射冠異常信號，類似肥皂泡樣改變

2 討論

新型隱球菌在自然界中廣泛存在，屬條件致病菌，主要經呼吸道傳播，當機體免疫功能下降后經血液傳播至中樞性神經系統引起隱球菌腦膜炎。CNM多呈亞急性和慢性病程，臨床上表現為頭痛、發熱、視力障礙、肢體癱瘓、癲癇、精神異常和意識障礙等，易誤診為結核性腦膜炎、病毒性腦膜炎和顱內占位等疾病，延誤治療［2］。本例患者發病過程中出現頭痛、嘔吐、發熱和四肢抽搐等癥狀，胸片有炎癥表現，初次行腦脊液檢查后，高度考慮結核性腦膜炎，給予治療后癥狀未見好轉，再次復查腦脊液發現新型隱球菌，結合頭顱核磁示對稱性異常信號影，最后診斷為CNM，及時調整藥物，但患者病情較重最終死亡。CNM為誤診率較高的疾病，尤其與結核性腦膜炎鑒別困難，腦脊液病原學檢查是公認的金標準，文獻報道首次墨汁染色涂片陽性率多在36%～64%，多次涂片陽性率可達80%以上［3］。有研究建議［4］，腦脊液采用改良墨汁染色、阿利新藍染色和邁-格-姬染色方法能顯著提高新型隱球菌的陽性檢出率。目前，兩性霉素B作為治療CNM的首選藥物，聯合5-氟胞嘧啶和氟康唑能降低患者病死率，另外國外研究報道［5］，通過使用隱球菌莢膜的單克隆抗體免疫途徑治療隱球菌病已經取得一定的進展，但仍需進一步研究。近年隨著新型隱球菌腦膜炎患病率逐步上升，早期診斷、及時治療是救治成功的關鍵。

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［2］Brandt ME，Pfaller MA，Hajjeh RA，et al.Trends in anti-fungal drug susceptibility of Cryptococcus neoformans isolates in the United States：1992to 1994and 1996to 1998［J］.Antimi-corb Agents Chemother，2001，45（11）：3 065-3 069.

［3］王馮濱，歐強，勵峰，等.新生隱球菌性腦膜炎25例臨床分析［J］.中國感染與化療雜志，2010，10（1）：41-43.

［4］王云燦，何軍英，卜暉，等.新型隱球菌性腦膜炎［J］.中國現代神經疾病雜志，2013，13（1）：16-23.

［5］Larsen RA，Pappas PG，Perfect J，et al.PhaseⅠevaluation of the safety and pharmacokinetics of murine-derived anticryptococcal antibody 18B7in subjects with treated cryptococcal meningitis［J］.Antimicrob Agents Chemother，2005，49（3）：952-958.