失效模式與效應分析在預防神經外科手術壓瘡中的應用價值

楊麗華

鄭州市第九人民醫院 鄭州 450053

失效模式與效應分析（failure mode and effectsanalysis，FMEA）是一種前瞻性分析方法，通過FMEA小組成員的集體討論研究，分析系統中每一產品設計所有可能產生的故障模式的嚴重度、檢測難度以及發生度予以分類，做到在故障發生之前采取相應措施，對其加以預防，從而有效降低系統風險事件的發生［1］。壓瘡又稱壓力性潰瘍，手術中的壓瘡是指患者在手術中持續保持某種臥位，導致局部皮膚受壓引起皮膚損傷出現壓瘡。神經外科手術較復雜，往往手術時間長，長時間保持一種臥位，全麻后全身肌肉松弛，保護性反射消失，加之術中鹽水沖洗造成潮濕刺激及術中低體溫等，為壓瘡的高位人群。文獻報道術中壓瘡發生率高達66%［2］。我院手術室在2010年開展了FMEA法預防手術壓瘡，效果較滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010—2013年手術室神經外科手術時間＞6h的全麻患者362例，男247例，女115例；平均年齡（52.7±16.3）歲。

1.2 方法

1.2.1 成立FMEA小組：由手術室護士長總負責，小組成員由神經外科護士長、手術室神經小組組長及組內成員共同組成。小組成員必須接受過正規FMEA知識的系統培訓，并熟悉護理風險管理流程。

1.2.2 繪制流程圖，制定失效模式調查表：小組成員通過討論將預防壓瘡的流程分為四個流程，即術前訪視，手術體位準備，術中皮膚保護，術后皮膚護理環節，繪制流程圖。針對流程圖中的每一個環節列出可能的失效模式、分析失效原因、產生的后果，計算失效模式中的風險危機值（RPN）RPN＝風險發生率×監測度×嚴重度（RPN＝O×D×S）。各項評分在1～10分，RPN的取值在1～1 000分，1分表示程度最低，10分最高，表示失效模式的安全隱患越大。急需采取措施，減低風險。最后以小組成員各自評分的平均值作為最終的RPN值。

1.2.3 制定改進方案及措施實施

1.2.3.1 改進術前訪視：以往術前訪視比較注重患者心理、病情等方面的問題，而忽略了對患者的營養狀況及壓瘡好發部位的皮膚及關節處的觀察，FMEA小組成員應重點觀察體表突出部位的皮膚及軟組織情況，發現異常可提前處理。并可在受壓部位的皮膚涂抹凡士林。

1.2.3.2 手術體位準備：一般仰臥位風險危機值分值較低，而全麻側臥位分值較高，全麻俯臥位時，患者面部皮膚菲薄、消瘦都易形成壓瘡。要根據手術需要及患者個體情況妥善擺放體位，合理安防頭架，體位墊。平臥位時骶尾部使用氣圈，氣圈充氣2／3即可；側臥位時，耳廓置于頭圈中空處，腳踝處可用一次性乳膠手套制成的水囊給予保護；俯臥位時，王汝娜報道［3］采用水膠體減壓貼可預防術中面部壓瘡。楊美玲則指出［4］無論何種體位，頭部都應有頭架或頭托支持。

1.2.3.3 術中皮膚保護：術中不斷有鹽水沖洗創面，無菌單易被血水浸濕，引起皮膚潮濕，應隨時保護皮膚干燥，避免皮膚長時間受潮濕刺激而引起皮膚損傷，有文獻報道，潮濕環境比干燥環境壓瘡發生率高達5倍［5］。體位墊與皮膚之間保持平整干燥，無折皺，無皮膚擠壓；約束帶要柔軟，松緊適宜；凝膠托頭架選用柔軟，有彈性，相容性好的，托臀架呈“U”型固定，抵抗術中身體下滑的力量［2］。

1.2.3.4 術后護理：術后仔細檢查患者全身皮膚和軟組織情況，對疑有壓瘡的部位及時采取相應措施，搬運時注意保護皮膚，與病房護士做好交接班，預防壓瘡進一步發展。

2 結果

自采用FMEA法以后，壓瘡改進方案實施前后壓瘡事件的RPN明顯下降，均在100以下。見表1。

流程 失效模式 因素分析 改善前RPN值改善后RPN 值術前訪視 全身皮膚評估不足體重過重或過瘦全身營養狀況較差老年人皮膚彈性差345.7 92.3術中體位各種臥位無預防性措施壓瘡好發部位未合理使用保護用具，未提前涂抹凡士林或防護霜367.3 96.7手術過程對術中高危因素未采取預防性措施大量鹽水沖洗，引起皮膚潮濕，手術時間過久，大量失血，低體溫387.6 93.8術后 術后皮膚護理不當術后為觀察皮膚情況，疑有壓瘡未及時采取措施。352.8 97.5

3 討論

FMEA是一種科學的監管模式，可在醫療行為中降低醫療風險。通過量化評定各失效模式的嚴重度、發生頻度、監測度，確定風險事件的PRN值。根據危害程度進行風險分析，簡化決策流程，分析后的行動策略、行動和結果評價可同時進行。在神經外科手術中強調的是“術前預防”合并“術中控制”，首先對潛在風險因素進行分析，制定改進措施，實施改進行為，降低風險指數。本研究應用FMEA法對362例神經外科手術患者進行了分析研究，結果顯示失效模式為術前皮膚評估不足，術中各種臥位無保護性措施，手術過程中對潮濕、低溫等未采取預防性措施，術后對可疑性壓瘡未采取預防措施，并對這些失效模式進行分析，制定改進措施，結果PRN值顯著降低，壓瘡發生率顯著降低。

［1］鄧潔英，鐘弋云，李艷芳，等.失效模式與效應分析在預防中心靜脈導管滑脫中的應用［J］.護理學報，2011，18（8B）：34.

［2］魏革，胡玲，祝發梅.手術患者壓瘡風險因素評估表的設計與應用［J］.中華護理雜志，2011，46（6）：578-580.

［3］王汝娜.水膠體減壓貼預防俯臥位手術患者面部壓瘡的效果觀察［J］.護理學雜志，2011，26（16）：56-57.

［4］楊美玲.實用手術室護理指南［M］.南京，東南大學出版社，2009：127.

［5］高愛華，劉霞.顱腦手術發生急性壓瘡的原因分析及預防進展［J］.中華護理學雜志，2013，4（10）：956.