鉆孔引流與開顱血腫清除治療老年高血壓腦出血臨床研究

可宗軍

四川廣元市第一人民醫院 廣元 628017

高血壓腦出血在老年人中發病率最高，嚴重威脅老年人的生命安危，手術治療重點是清除顱內血腫，而目前對于鉆孔引流與開顱兩種手術無統一意見，認為各有優勢，本文回顧性分析我院2010-01—2012-12高血壓腦出血老年患者84例，均確診為基底節出血量30～60mL，比較兩種手術方法的療效。現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析我院2010-01—2012-12收治的高血壓腦出血老年患者84例，經CT檢查明確為基底節出血30～60mL，排除其他原因導致的腦出血，具有手術適應證。其中，手術1組41例實行鉆孔引流，男26例，女15例，年齡56～71歲，平均（58．3±5．4）歲；意識分級：Ⅱ級15例，Ⅲ級14例，Ⅳ級12例；高血壓史7～23a，平均（16．3±5．6）a。手術2組43例實行開顱，男23例，女20例，年齡57～70歲，平均（57．2±6．5）歲；意識分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級15例，Ⅳ級12例；高血壓史7～23a，平均（16．3±5．6）a。2組性別、年齡、病史、病情均差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 手術方法

1．2．1 手術1組：采用顱骨鉆孔引流：進行常規消毒鋪巾，給予局部麻醉。將鉆頭長度調整為（2．0±2．5）cm 選定顱內血腫中心位置，保持鉆頭平衡穩定，鉆透顱骨，破入硬腦膜，然后選擇14號膠管套用穿刺針達到預計血腫中心位置，拔出穿刺針，進行血腫引流，配合真空注射器5mL規格抽吸引流，抽吸不超過血腫總體的40%，抽吸間可向血腫腔注入生理鹽水，清潔腔內。清潔完畢，固定引流管，連接三通管級無菌引流裝置。術后第1天開始經三通管項血腫腔打入尿激酶2萬U，保證閉管半小時，然后開放引流。鉆孔處要保持無菌、清潔與干燥，每日按規定換藥。當檢查腦CT 顯示血腫基本消失，無腦內明顯積血，閉管后無顱內壓升高即可拔出引流管。

1．2．2 手術2組：采用開顱血腫清除：進行氣管插管全麻，保持患者仰臥位，頭偏向對側，做好外側裂在體表的標記位置，經耳廓前發際內作一直切口，然后進行逐層切開，使用乳突牽開器擴張切口，用咬骨鉗、銑刀，顱骨鉆孔，將切口擴大為2．5～3．5cm，剪開硬腦膜，進行雙擊電凝止血，將硬腦膜懸吊，暴露顳上回、顳中回，用腦穿刺針在其無血管區進行穿刺血腫腔使顱內減壓。切開顳葉皮層1．0～1．5cm，使用小腦壓板緩慢使皮層切口牽開，然后使用吸引器緩慢吸出少許腦組織，保證可進入血腫腔的直徑約1．0cm 隧道，調整好吸引器的吸力，使其輕柔貼附在血凝塊上，進行吸出血塊，見到少許白色腦組織即可。術中出血進行常規止血治療，最后用生理鹽水沖洗血腫腔，待沖洗液清亮后縫合硬腦膜，逐層關顱。并在術腔放置1根引流管。術后血腫基本消失且無再出血可拔出引流管；反之，通過引流管注入尿激酶，待無明顯積血后拔除引流管。

1．3 觀察指標 記錄2組手術時間、血腫清除率、術后再出血等并發癥發生情況，并記錄術后2周及術后1月2組患者SSS評分，評價其術后神經功能恢復情況；術后半年進行日常生活能力評分（ALD），評價2組術后恢復情況。

1．4 統計學分析 采用SPSS 17．0軟件進行統計，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，等級資料采用秩和檢驗，兩獨立樣本采用t檢驗，P＜0．05差異有統計學意義。

2 結果

2．1 2組手術時間及血腫清除率比較 手術1組手術時間明顯小于手術2組，差異有統計學意義（P＜0．05）；手術后1 d，手術2組血腫清除率明顯高于手術1組，但拔管時2組血腫清除率差異無統計學意義（P＞0．05）。見表1。

表1 2組手術時間及血腫清除率比較 （±s）

表1 2組手術時間及血腫清除率比較 （±s）

組別 n 手術時間（min）術后1d血腫清除率／%拔管時血腫清除率／%1組41 8．3±3．6 56．1±5．9 91．6±5．4 2組43 65．7±18．6 84．4±4．8 92．3±4．7

2．2 2組術后并發癥比較 手術1組術后再出血率有低于手術2組的趨勢，但差異無統計學意義（P＞0．05）；2組顱內感染率差異無統計學意義（P＞0．05），其他并發癥發生率比較手術1組明顯低于手術2組，差異具有統計學意義（P＜0．05）。見表2。

表2 2組術后并發癥的比較 ［n（%）］

2．3 2組術前、術后2周及術后1月SSS評分比較 2組術前、術后2周SSS評分差異無統計學意義（P＞0．05）；術后1月手術1組SSS評分明顯高于手術2組，差異有統計學意義（P＜0．05）。見表3。

表3 2組術前、術后2周及術后1月SSS評分比較 （±s）

表3 2組術前、術后2周及術后1月SSS評分比較 （±s）

組別 n 術前 術后2周 術后1月1組41 12．86±4．56 26．57±5．93 32．47±6．59 2組43 11．97±5．29 24．65±6．53 29．64±5．78

2．4 2組術后半年ALD 分級比較 手術1 組半年后整體ADL評級優于手術2組，且恢復為ADL I級的患者，手術1組亦高于手術2組，差異有統計學意義（P＜0．05）。見表4。

表4 2組術后半年ALD 分級比較 ［n（%）］

3 討論

高血壓腦出血在老年人高血壓中高發，且發病急，病情危重，常有生命危險，加之老年人本身免疫力低，基礎疾病較多，腦出血后會產生一系列應激反應，導致消化道出血、循環衰竭，嚴重者多臟器功能衰竭［1-2］。顱內出血導致顱壓升高，腦組織嚴重受損，病人常處于昏迷狀態，出現意識障礙，其治療應迅速降低腦水腫及控制顱內壓，防止一系列并發癥的發生［3-5］。基礎研究表明，腦出血后20～30min即可形成血腫，一般3h后血腫周圍開始形成水腫，6～7h后形成腦水腫，緊靠血腫周圍的腦組織壞死，出現不可逆性損害。對于中、小量出血時，手術時機多控制在6～24h為宜［6-8］，出血量大應及時手術以挽救生命，要根據患者的具體情況靈活掌握。

腦出血采用手術治療方法傳統為大骨瓣開顱血腫清除術，其可充分暴露病灶，直視操作，可有效降低顱內壓，徹底清除腦血腫及壞死的腦組織，可有效止血，但具有手術創傷大、手術時間長、術后并發癥多的缺點，術后老年人生理狀態差，恢復慢［9-10］。進而產生小骨窗開顱血腫清除術，其具有創傷小、減少出血、縮短手術時間的優勢，還可有效止血、降低顱內壓，但不及傳統大骨瓣暴露病灶充分，且不適宜腦疝患者［11-12］。而隨著醫療的進步，為了減少醫療性損傷，達到有效的治療效果，微創技術是目前常用的外科手術技術，而本研究鉆孔引流即為微創手術中的一種，其操作簡單，創傷小，手術時間短，減少術中出血量，術后患者神經功能恢復較好，且遠期預后良好，還可降低并發癥的發生［13］。本研究結果顯示，手術1組手術時間明顯小于手術2組，差異有統計學意義（P＜0．05）；手術后1d，手術2組血腫清除率明顯高于手術1組，但總體比較，2組血腫清除率無顯著性差異（P＞0．05）；2組術后除顱內感染，其他并發癥發生率手術2組較手術1組低，差異具有統計學意義（P＜0．05）；術后1月手術1組SSS 評分高于手術2 組，差異有統計學意義（P＜0．05）。手術1組的半年后整體ADL 評級優于手術2組（P＜0．05）。總之，鉆孔引流可提早恢復患者的日常生活能力，患者遠期預后較好，臨床手術選擇時應靈活掌握。

［1］哈文波，宋述清，趙敬河，等．老年高血壓腦出血的微創治療［J］．中國老年學雜志，2010，30（6）：830-831．

［2］黎鵬，劉國祥．高血壓腦出血的治療及進展［J］．醫學綜述，2011，14（8）：1 169-1 172．

［3］胥建．高血壓性腦出血及腦室出血的系列臨床研究［D］．濟南：山東大學，2012．

［4］楊立堅，謝宏，王昌適，等．高血壓腦出血外科治療67例分析［J］．中國臨床神經外科雜志，2011，7（3）：184-185．

［5］張光亮，徐忠燁，馬穎，等．不同方法治療高血壓腦出血的效果分析［J］．中國臨床神經外科雜志，2012，6（3）：129-132．

［6］龐采明，梁裕盛．微創治療高血壓腦出血的發展現狀［J］．中國實用神經疾病雜志，2013，16（1）：72-74．

［7］李在雨，羅毅男，金美善，等．不同術式治療高血壓腦出血的臨床研究［J］．大連醫科大學學報，2012，3（1）：60-63．

［8］張鵬，宋來君，保建基，等．198 例高血壓腦出血的治療體會［J］．中國實用神經疾病雜志，2010，13（15）：59-60．

［9］胡振華．不同手術方式治療高血壓腦出血的療效研究［J］．實用心腦肺血管病雜志，2013，5（3）：41-42．

［10］李澤，閆峰，張志銀，等．鉆孔引流與開顱血腫清除治療高血壓腦出血療效觀察［J］．中華神經外科疾病研究雜志，2012，5（3）：260-261．

［11］王美清，李玉輝，李東升，等．小骨瓣開顱血腫清除術與微創穿刺血腫引流術治療高血壓腦出血［J］．臨床誤診誤治，2013，7（3）：99-100．

［12］李從進，夏多貴，權天龍，等．采用個體化手術方式治療高血壓腦出血臨床對比研究［J］．中華神經外科疾病研究雜志，2012，6（4）：360-361．

［13］季祥舉．老年高血壓腦出血98例急診微創手術治療的療效［J］．中國老年學雜志，2012，32（12）：2 458-2 459．