高血壓腦出血手術(shù)時間及方式對手術(shù)效果的影響

辜十慶

四川瀘州市中醫(yī)醫(yī)院外一科 瀘州 646000

腦出血是高血壓較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，會導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害，需要及時清除血腫。臨床實踐中，血腫清除的方式和時機均會影響手術(shù)效果。本研究中比較超早期微創(chuàng)血腫清除術(shù)和延期開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效，探討手術(shù)時間、手術(shù)方式對手術(shù)效果的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1．1 對象 將2012-04—2014-04我院收治的120例高血壓腦出血患者納入研究，均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，收住院后接受血腫清除治療，排除繼發(fā)性高血壓引起的腦出血、伴重癥心、肝、腎疾病患者。根據(jù)手術(shù)時間、手術(shù)方式不同分為觀察組和對照組各60例。觀察組男41例，女19例；年齡48～75歲，平均（62．76±7．62）歲；出血部位：基底節(jié)出血24例，腦葉出血20例，硬膜下出血10例，腦干出血3例，小腦出血3例；出血量15～85mL，平均（62．34±14．86）mL。對照組男38例，女22例；年齡46～76歲，平均（63．65±7．75）歲；出血部位：基底節(jié)出血25例，腦葉出血18例，硬膜下出血12例，腦干出血4例，小腦出血3例；出血量15～80mL，平均（62．48±14．56）mL。2組性別、年齡、出血部位、出血量等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 治療方式 對照組在腦出血后4～12h進(jìn)行常規(guī)開顱去骨瓣血腫清除，全麻后平臥位，根據(jù)影像學(xué)檢查定位血腫，選擇非功能區(qū)對應(yīng)的部位采用擴大翼點入路開顱，經(jīng)非功能區(qū)切開大腦皮質(zhì)，清除血腫后常規(guī)放置引流。觀察組在腦出血發(fā)生后4h內(nèi)給予微創(chuàng)血腫清除：首先通過影像學(xué)檢查對血腫進(jìn)行定位，而后采用2%利多卡因5mL 局部麻醉；根據(jù)血腫定位判斷穿刺針?biāo)栝L度，在距針尖合適距離處安裝限位器；選擇皮層非功能區(qū)穿刺，按照順時針旋轉(zhuǎn)的方向鉆顱，穿透顱骨、硬腦膜后將針體緩慢進(jìn)入血腫邊緣，將液態(tài)血腫吸出；注入3～5mL 生理鹽水沖洗后吸出半固態(tài)血腫；置入粉碎器將固態(tài)血腫打碎血腫，沖洗后吸出。

1．3 觀察指標(biāo)

1．3．1 手術(shù)情況：觀察2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后意識恢復(fù)時間、術(shù)后引流量和住院總時間。

1．3．2 血清學(xué)指標(biāo)：手術(shù)后第1天采集2組外周血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）。

1．3．3 神經(jīng)功能恢復(fù)情況：術(shù)后3個月、6個月時，分別采用中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分（CSS）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）判斷患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18．0軟件錄入和分析數(shù)據(jù)，手術(shù)指標(biāo)、血清學(xué)指標(biāo)、神經(jīng)功能等計量資料用±s表示，采用t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)情況 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后意識恢復(fù)時間、術(shù)后引流量、住院總時間均明顯低于對照組（P＜0．05）。見表1。

表1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

組別 手術(shù)時間（h）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后意識恢復(fù)時間（d）術(shù)后引流量（mL）住院總時間（d）觀察組 1．68±0．24 165．38±21．33 3．29±0．51 93．28±11．48 18．35±2．33對照組 2．42±0．42 278．23±40．14 5．46±0．74 170．64±22．65 26．74±5．14 t值5．987 5．239 6．884 8．958 7．942 P 值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2．2 血清學(xué)指標(biāo) 手術(shù)后第1天觀察組ACTH、Cor、NE、CRP、TNF-α水平均明顯低于對照組（P＜0．05）。見表2。

表2 2組血清學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

表2 2組血清學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

組別 ACTH（pg／mL）Cor（ng／mL） NE（ng／mL） CRP（mg／L） TNF-α（μg／L）觀察組 45．51±6．87 74．62±11．57 124．29±15．62 12．37±1．99 39．41±6．45對照組 89．38±10．62 133．27±16．28 217．47±31．72 21．74±3．55 81．85±11．06 t值9．162 7．942 8．095 10．485 19．486 P 值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2．3 神經(jīng)功能恢復(fù)情況 術(shù)后3 個月、6 個月觀察組CSS評分、NIHSS評分均明顯低于對照組（P＜0．05）。見表3。

表3 2組神經(jīng)功能恢復(fù)情況 （±s）

表3 2組神經(jīng)功能恢復(fù)情況 （±s）

組別 CSS 評分 NIHSS評分術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月觀察組 20．24±3．23 17．19±1．98 25．27±3．26 22．22±3．22對照組 29．51±3．47 25．43±3．61 34．15±5．22 30．45±4．53 t 值6．273 6．084 5．983 5．234 P 值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

3 討論

原發(fā)性高血壓是我國最為常見的心血管系統(tǒng)慢性疾病，會引起一些列并發(fā)癥。腦出血是高血壓患者較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，該病的病理生理基礎(chǔ)在于顱內(nèi)血管不穩(wěn)定性斑塊形成、血管彈性下降；此時若受過度勞累、激動、過量飲酒等因素的影響，會引起顱內(nèi)血管血流加速、湍流形成，不穩(wěn)定性斑塊受到?jīng)_擊并發(fā)生破裂出血［2］。大量血液在顱內(nèi)蓄積可造成顱內(nèi)高壓的產(chǎn)生并對腦組織造成擠壓，同時腦血管破裂也會造成腦組織血流中斷并造成腦細(xì)胞處于缺血缺氧狀態(tài)［3］。在各種非損傷性因素引起的腦出血中，高血壓占比＞60%，多發(fā)生于50～60歲的人群。為最大限度挽救神經(jīng)功能，針對高血壓腦出血需要及時采取治療措施［4］。開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)是臨床常用的手術(shù)方式，不同的手術(shù)方式、手術(shù)時機均會影響最終的手術(shù)效果［5］。本研究中，我們首先比較超早期微創(chuàng)血腫清除術(shù)和延期開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的手術(shù)情況，觀察組手術(shù)時間、術(shù)后意識恢復(fù)時間以及住院總時間短于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對照組，表明超早期微創(chuàng)血腫清除術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)更快。

微創(chuàng)血腫清除術(shù)的最大價值在于減小手術(shù)創(chuàng)傷，而手術(shù)創(chuàng)傷是機體強烈的應(yīng)激源，尤其大骨窗開顱手術(shù)，巨大的手術(shù)切口、術(shù)中對顱骨的大量去除以及對腦組織的牽拉等均會誘發(fā)機體的應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)［6］。在應(yīng)激反應(yīng)過程中，由腺垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素增多，作用于腎上腺并促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、皮質(zhì)醇大量釋放，同時全身應(yīng)激反應(yīng)的激活可引起去甲腎上腺素的大量合成［7］；而機體炎癥反應(yīng)的發(fā)生是由一系列炎癥因子介導(dǎo)的，其中CRP、TNF-a是一類十分重要的炎癥因子，不僅直接參與炎癥反應(yīng)所造成的組織損傷，也能夠募集其他炎癥因子、發(fā)揮級聯(lián)放大作用［8］。通過比較2 組血清學(xué)指標(biāo)可知，觀察組ACTH、Cor、NE、CRP、TNF-a水平均低于對照組，說明LISS系統(tǒng)內(nèi)固定治療有助于減小手術(shù)創(chuàng)傷，并緩解炎癥應(yīng)激反應(yīng)。

高血壓腦出血對患者最直接的影響是顱內(nèi)高壓、腦組織受壓迫以及血供中斷。由于神經(jīng)細(xì)胞對缺血缺氧緩解的耐受能力極差，在腦出血發(fā)生后的極短時間內(nèi)，患者已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)功能不可逆的損害［9］。發(fā)病后，越早給予處理措施，能夠最大限度縮短腦細(xì)胞經(jīng)歷缺血缺氧的時間，也為術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)提供有利條件［10］。延期手術(shù)是傳統(tǒng)的治療方式，該治療方式認(rèn)為發(fā)病后過早進(jìn)行開顱血腫清除會對腦組織造成二次損傷，反而不利于神經(jīng)功能的恢復(fù)［11］。近年來，通過YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針的應(yīng)用可以實現(xiàn)腦出血的超早期治療，利用穿刺針建立的工作通道能夠置入粉碎器，結(jié)合生化酶技術(shù)對半固態(tài)和固態(tài)血腫進(jìn)行液化，可避免手術(shù)操作對腦組織造成的創(chuàng)傷，同時也縮短了腦組織經(jīng)受缺血缺氧的時間［12］，勢必有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。通過隨訪2組的神經(jīng)功能情況可知，觀察組CSS評分、NIHSS評分均低于對照組，說明超早期微創(chuàng)血腫清除術(shù)有助于改善神經(jīng)功能。

本研究表明，超早期微創(chuàng)血腫清除術(shù)有助于減小手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，緩解炎癥應(yīng)激反應(yīng)，改善神經(jīng)功能。本文局限性在于樣本數(shù)量較少，且均來自同一醫(yī)院，因此，更準(zhǔn)確的結(jié)論有待于大樣本、多中心的前瞻性研究加以證實。

［1］中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組．中國急性缺血性腦卒中診治指南［J］．中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146-162．

［2］Ogata J，Yamanishi H，Ishibashi-Ueda H．Cerebral small vessel disease：the pathological features of cerebral amyloid angiopathy［J］．Brain Nerve，2013，65（7）：879-885．

［3］廖付營．高血壓腦出血手術(shù)治療時機及預(yù)后分析探究［J］．中國醫(yī)藥指南，2011，9（4）：99-100．

［4］李志立．重癥高血壓腦出血患者的手術(shù)時機和手術(shù)方式與療效的關(guān)系［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（15）：34-35．

［5］馮士軍，石瑞成，張春陽．腦出血立體定向微創(chuàng)治療和內(nèi)科治療的對比研究［J］．中國臨床醫(yī)生，2010，38（10）：39-41．

［6］李利中，趙施竹．顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療重癥高血壓腦出血102 例臨床分析［J］．醫(yī)學(xué)綜述，2009，15（17）：2 704-2 706．

［7］Umemura T，Kawamura T，Sakakibara T，et al．Microalbuminuria is independently associated with deep or infratentorial brain microbleeds in hypertensive adults［J］．Am J Hypertens，2012，25（4）：430-436．

［8］Jalal FY，Yang Y，Thompson J，et al．Myelin loss associated with neuroinflammation in hypertensive rats［J］．Stroke，2012，43（4）：1 115-1 122．

［9］高晨，周敏慧，劉耀明．重癥高血壓腦出血手術(shù)治療時機及方式分析［J］．實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，26（21）：3 972-3 973．

［10］陸明，何衛(wèi)春，黨寶齊，等．高血壓腦出血患者的手術(shù)時機與手術(shù)方式的選擇［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（1）：24-26．

［11］簡國慶．立體定向血腫抽吸和尿激酶溶解治療高血壓腦出血療效觀察［J］．立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2008，21（2）：111-113．

［12］姜子榮．立體定向手術(shù)抽吸對腦出血伴發(fā)腦水腫治療的臨床應(yīng)用研究［J］．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39（23）：6 329-6 330．