足底筋膜炎的再認識與康復訓練

蔡愛芳

足底筋膜炎的再認識與康復訓練

蔡愛芳

足底筋膜炎是臨床的常見病、多發病，是導致足跟痛的主要原因，占全部跟痛癥患者的80%。在美國大約有10%的人群患病，每年約有60萬人因此就診。這種疾病影響各年齡段的成年人，多發于40-60歲人群，該疾病在跑動較多的專項運動員和長跑愛好者中常發生，其患病率明顯高于普通人群，故有跑步者足之稱。據統計，10%的長跑運動員或有長跑習慣的人罹患此病。足底筋膜炎嚴重影響運動員的訓練水平和競技水平的提高，甚至直接影響到運動員的運動生涯。

1 解剖結構及病理改變

足底筋膜是位于足底脂肪層深面的帶狀結締組織，起自根骨足底至跖趾關節和鄰近足趾。足底筋膜分三部分組成：中央帶、外側帶、內側帶，各部分薄厚不同，并被兩個淺溝所劃分。內側帶較薄，外側帶較厚，中間部最厚，堅強致密，稱為足底腱膜。足底腱膜呈長三角形，尖向后附著于各根骨結節，底向前分裂為五束，至各趾的趾腱鞘，但彼此借橫纖維相連，附著于各跖趾關節囊和趾腱鞘。足底內側神經及其分支分布于足底內側半皮膚和內側三個半趾足底面的皮膚。足底外側神經皮質分布于足底外側半和外側一個半趾足底面的皮膚，肌支支配足底肌深層和關節。

傳統上將足底筋膜炎認為是局部肌肉勞損，足跟部脂肪組織消退，跟骨結節發生慢性滑囊炎，導致局部筋膜纖維化、粘連等無菌性炎癥反應，刺激跖內側神經及外側神經而引起的疼痛。實際上重復性研究表明，發生足底筋膜疼痛時并沒有炎癥發生，而是組織發生了退行性改變。足底筋膜炎真正的名字應該是足底退行性改變。有研究報道，足底筋膜炎患者足底筋膜存在膠原退變和纖維排列紊亂，黏液基質增加，血管成纖維細胞過度增殖和鈣化等病理現象［1］，而多形核白細胞、淋巴細胞和巨噬細胞等炎癥細胞浸潤報道很少。所以炎癥不是足底筋膜炎的主要特征，尤其是慢性足底筋膜炎人群進行足底筋膜切除手術時組織學顯示，沒有炎癥細胞浸潤，只有筋膜的退行性改變。所以所說的足底筋膜“炎”不是炎癥［2］。

2 臨床表現

足底筋膜炎常隱匿起病，病人一般無創傷史，緩慢發病，少數有過度運動而發病。急性損傷多為足跟著力處疼痛，恐懼行走，檢查見足跟腫脹，按壓痛，跛行。慢性患者起病緩慢，典型癥狀為“first-step pain”，即晨起下床邁出第一步開始感覺疼痛或者長時間靜止不動后邁出第一步疼痛，行走數步后疼痛有所緩解，但隨著步行時間增長或站立時間增加，疼痛又加劇。這主要是休息時候，足底筋膜不負重，處于一種放松的縮短狀態，當下床踩地邁步時，足底筋膜負重，會對筋膜產生較大較快的牽拉，進而出現疼痛。但活動后有所緩解是因為運動后足底筋膜會變的較松，但若過度行走或劇烈活動時，足底筋膜被牽拉的次數逐漸增加，癥狀就又會再現。隨著病程的發展任何負重活動都會引起疼痛，患者不能進行跑跳動作，長期站立的病人疼痛可放射至足弓。病理學檢查足跟處也無炎癥表現。疼痛多位于足跟處，壓痛較為明顯。疼痛可以表現為抽動痛、灼燒痛、刺痛、刀割樣疼痛，嚴重者可以持續數月甚至數年，并反復發作。

3 發病病因及機制

足底筋膜炎發病機制未完全清楚，研究表明慢性足底筋膜炎可能與體重過快增長、高足弓、扁平足、小腿肌肉緊張、長時間站立、肥胖、年齡、外傷、過度運動和不合適的鞋子等因素有關［3-6］。

Riddle等的研究分析指出肥胖(BMI指數>30)、踝關節背伸活動減少、工作相關性的負重活動可能是足底筋膜炎發病的相對獨立因素，但踝關節活動受限導致的跖屈活動幅度減少為最重要的因素。分析認為根據人體生物力學研究正常人在行走時踝關節約能背屈約10°-15°，這種背屈活動可減輕行走時對足底筋膜的牽拉作用，如果踝關節活動因各種因素受限后，這樣緩沖作用就由跖趾關節背伸活動來代償，導致在行走時足底筋膜牽拉幅度增加，這種長期、持續的牽拉作用下足底筋膜極易受到損傷，導致足底筋膜炎的發生［7］。

有研究者對40名運動員患者進行調查，發現16名運動員存在訓練不合理，最常見的訓練問題是訓練距離突然增加和在陡峭的山坡上訓練，另有8名運動員穿的跑鞋不合適，造成足底筋膜過度的牽張。越來越多的文獻指出運動時所穿運動鞋前翹是足底筋膜炎的重要原因?，F在一般的運動鞋前面腳趾處都是微微前翹的，這使得鞋內的腳趾一直處于上翹狀態，從而不自覺的使筋膜被拉緊（如圖1）。一直處于緊張狀態的筋膜，在跑步落地時受到額外的拉伸，結果可想而知，很容易造成損傷。

圖1 足底筋膜正常、被拉伸狀態

足底筋膜炎是足底的重要結構，對增強足底縱弓有非常重要的作用。足底筋膜承載較大的生物力學負荷。當足跟著地時，約承受體重2-3倍的力量，足的旋前是分散該力的關鍵［8］。在正常動態步態分析中，從足跟著地時的旋前力到全足著地中期至足趾離地時的旋后力，足底筋膜經由松馳狀態為緊張狀態交替轉變。全足著地中期足底筋膜張力增加，至足趾背伸推離地面時達最高峰。高張力的筋膜猶如弓弦樣維持著成拱形排列的足部諸骨［9］。作用于縱弓上的絕大部分力量由足底筋膜承載，特別是根骨結節內側突起點處承載最大的牽拉力。異常的關節力學機制可能使步態周期中的旋前力延長，結果使得正常的載荷不能由主要骨和主要韌帶承載，而是由次要關節囊和次要的韌帶承載［10］。當足底筋膜反復長期過度承載超其生理限度的作用力時，將誘發炎癥過程，產生致痛物質而產生疼痛，進而反射性地引起肌肉痙攣和小血管痙攣，軟組織供血不足導致新陳代謝營養障礙，形成退變、纖維化，導致足底筋膜炎。

吳立軍等有限元模型的研究發現足底筋膜后部是承受最大張拉應力的部位，其次是足底長韌帶［11］。這種高張力刺激機制是誘發足底筋膜炎與足跟底骨刺的力學因素。當足底筋膜承受能力超過了其生理限度的作用力時，長期反復超負荷將誘發炎癥過程，進而形成退變、纖維化、導致足底筋膜炎。潘亞林等［12］認為足底筋膜炎是足趾背伸時使筋膜遭受到懸吊應力作用的結果。足底筋膜在這種懸吊應力長期、持續的牽拉下就容易在足底筋膜的起點造成輕微的撕裂，囊腔狀的退行性改變。高足弓和扁平足也是誘發足底筋膜炎的重要原因，足跟著地至全足著地中期，高足弓因其結構缺陷不能旋前從而無法分散作用力，扁平足因距下關節過度旋前從而使足跟內側部的張力增加，這樣都可以導致足底筋膜承受負荷加大。

4 預防及康復訓練

4.1 松解筋膜和肌肉

松解足底筋膜、小腿三頭肌、脛骨前?。ㄈ鐖D2），前后來回滾動網球、泡沫軸，動作要慢，讓足底充分舒展。每組每次3-5min，重復2-3組。

圖2 松解足底筋膜、小腿三頭肌、脛骨前肌

4.2 拉伸筋膜和肌肉

4.2.1 足底筋膜拉伸

訓練方法：取坐位，用手抓住腳趾向上向后牽拉，直到感覺足底牽開感到舒服，維持該姿勢約15-30s，然后放松。重復該動作5次為一組，每天進行3組訓練（見圖3）。

圖3 足底筋膜拉伸

圖4 站立位腓腸肌拉伸

4.2.2 站立位腓腸肌拉伸

訓練方法：面墻站立，將患腿盡量向后伸，雙臂前舉扶墻至肩水平。前腿膝蓋稍彎曲，身體前傾。過程中保持后腿伸直，腳跟盡量不離地。當感到小腿后有牽拉感時，維持20-30s。當沒有緊張牽拉感時，可以增加前傾程度，直到小腿后方緊張感出現為止。每3-5組，每組3次（見圖4）。

4.2.3 站立位比目魚肌拉伸

訓練方法：面墻站立，使患腿在后，雙手前伸于肩水平扶墻。彎曲雙膝至下蹲位，腳跟不離地。人向前傾，身體重量施加在腳上，但是腳跟始終不離地。后腿有牽拉緊張感后，保持20-30s。如果能夠輕松完成，沒有明顯緊張感時，可以更向前傾或者將膝關節屈至更低位置，以增加訓練難度，達到更好的效果。每天3-5組，每組3次（見圖5）。

圖5 站立位比目魚肌拉伸圖

圖6 臺階拉伸訓練

4.2.4 臺階拉伸訓練

訓練方法：雙腳站立在臺階邊緣，腳跟離開。臺階兩側最好有扶手支撐物保護。將腳跟向下壓低，直到小腿后方有牽拉感。維持15-20s，每天3-5組，每組3次。整個過程緩慢、輕柔地進行，如果感覺不明顯，可以試著將腳跟放得更低一點，直到有緊張感，但不要過度（見圖6）。

4.3 強化肌肉力量訓練

4.3.1 強化足底屈肌

訓練方法：將一塊毛巾放在地面上（也可改抓彈珠），患腳平放于毛巾上，腳后跟著地，用腳趾不斷地抓住毛巾，然后放開。每組10-20次（見圖7）。

圖7 強化足底屈肌

4.3.2 強化小腿三頭肌

訓練方法：站在地面或臺階邊緣，兩腿伸直，腳跟抬起離地，然后再將腳跟慢慢放下，直至低于臺階平面，然后再次踮起腳尖抬高。在臺階上訓練效果較好，但確保身邊有可以扶住的支撐物保護。剛開始訓練時，在無任何不適的情況下，每天2組，每組10次。以后逐漸增加至每天3組，每組20次。練習數天，可以輕松完成而無任何不適后，可在患腿上增加負重（綁沙袋）（見圖8）。

圖8 強化小腿三頭肌

4.3.2 強化脛骨前肌

訓練方法 ：取坐位，兩手體后支撐，患側下肢伸直，另一側下肢屈膝，彈力帶做成環形，一端固定，另一端套在腳背處，踝關節用力背屈，慢慢還原，反復進行。每天2組，每組10次。以后逐漸增加至每天3組，每組20次（見圖9）。

圖9 強化脛骨前肌

4.4 神經肌肉控制練習

利用不穩定的表面，提供腳部關節的穩定訓練，單純動作部分每組每次30-60s，重復2-3組。

圖10 神經肌肉控制練習

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Plantar Fasciitis Re-Recognition and Rehabilitation Training

CAIAifang

足底筋膜炎是跑步愛好者常見病，多發病，癥狀反復，纏綿難愈。傳統上將足底筋膜炎認為是局部發炎反應，實質上是一種退行性改變。就足底筋膜炎解剖結構、病理改變、發病病因、形成機制、康復訓練方法進行闡述，以供跑步愛好者預防及康復訓練參考。

足底筋膜炎；解剖結構；病理改變；發病病因；形成機制；康復訓練

Plantar fasciitis is runner common disease,frequently-occurring disease,symptoms repeated ly,and is difficult to cure.Plantar fasciitis as local inflammation traditionally,is essentially a degenerative changes. This paper elaborates the plantar fasciitis anatomy,pathological changes,the etiology,mechanism,and method of rehabilitation training,in order to offer the reference for runners’prevention and rehabilitation training.

Plantar fasciitis；rehabilitation training；anatomy；pathological changes；etiology；mechanism

G804.4

A

1003-983X（2015）05-0416-03

2015-03-12

蔡愛芳（1976-），女，山西大同人，博士，講師，研究方向：運動醫學.

山東體育學院，山東 濟南250102 Shandong Physical Education Institute,Jinan Shandong, 250102