大型橋小腦角腦膜瘤顯微切除術中面 聽神經功能保護

母傳利

河南永城市中心醫院神經外科 永城 476600

大型橋小腦角腦膜瘤指的是腫瘤最大直徑＞40mm的橋小腦角腦膜瘤［1］。由于該腫瘤的體積較大，位置深，手術的視野狹窄，且靠近腦干并被眾多重要的神經血管纏繞，因此，橋小腦角腦膜瘤的手術處理非常困難，術后效果差，病死率和致殘率均較高［2］。近年來，隨著神經外科顯微手術的不斷發展，本病的治療也取得較大的進展，瘤腫全切已不再成為問題［3］，而如何完整地保留面聽神經功能是目前手術的難點和最終追求的目標［4］。我院對48例大型橋小腦角腦膜瘤患者經枕下乙狀竇后入路進行顯微切除術，術中采取分塊切除的顯微操作，并結合神經監測以保護面聽神經，取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院神經外科2011-12-2014-02收治大型橋小腦角腦膜瘤患者48例，男13例，女35例；年齡27～58歲，平均42.7歲；病程7個月～14a，平均36.3個月。占同期小腦角腦膜瘤患者的54.8%，顱內腦膜瘤的10.4%，后顱窩腦膜瘤的34.8%。

1.2 臨床癥狀和體征 患者均伴不同程度顱內壓升高，且伴腦干受壓、腦神經損害和小腦體征。其中頭痛43例，面部麻木15例，面癱12例，面肌抽搐2例，耳鳴9例，聽力減退21例，發音障礙、飲水嗆咳9例，聲嘶、吞咽困難5例，對側肢體乏力5例，共濟失調、行走不穩19例。腦神經功能障礙：面神經3例，三叉神經16例，后組腦神經12例，位聽神經20例。Romberg’sign陽性者11例。

1.3 影像學檢查 所有患者均行顱腦CT、MRI掃描檢查，CT示患者均有橋小腦角略高密度／等密度的結節狀／扁平狀團塊陰影，并伴鈣化12例，瘤內囊腫7例。骨窗位表現有巖骨骨質增生或破壞15例，內聽道口擴大3例。注射造影劑后病灶邊界清楚、均一強化。MRI掃描結果顯示腫瘤為等T1信號或較長T1信號，等T2信號或較長T2信號，腫瘤與巖骨后硬腦膜的粘連較廣，可見到腦膜尾征29例，血管流空影30例及瘤周的腦組織低信號水腫帶17例。48例患者均有不同程度的腦積水、腦干和小腦受壓。20例第四腦室出現了由于受壓變窄或變形移位的情況。4例腫瘤向斜坡-鞍旁處生長，3例向枕骨大孔內生長，6例向中顱窩內生長，3例向小腦幕上生長。

1.4 治療方法 患者均經全身麻醉后，行經枕下乙狀竇后入路的腫瘤顯微切除術。首先靜滴250mL 20%甘露醇進行顱內降壓，將硬腦膜放射狀切開后再開放小腦延髓池并緩慢釋放腦脊液。16例患者腫瘤基底在巖骨后，7例患者腫瘤基底延伸到小腦幕，直徑4.0～6.0cm，邊界前到中顱凹，上到幕上，下到枕骨大孔，內到腦干和小腦半球，外到巖骨。手術過程中仔細地識別并密切保護好供應神經的血管，最大程度減少患者術中出血。腦部腫瘤與腦干、神經之間存在蛛網膜界面，瘤體內減壓后對其進行分塊切除，在保留巖靜脈的前提下盡量切除侵入Meckel囊、側竇或巖上竇的瘤結節，而對于腫瘤包膜與腦神經、腦干、橫竇乙狀竇粘連較為緊密者可不進行強行全部切除，手術過程中盡可能減少腦神經的牽拉以摩擦以減輕損傷，同時對神經進行有效監測，及時有效發現面聽神經的位置并給予保護。

2 結果

2.1 臨床療效 本組48例患者，腫瘤全部切除（SimpsonⅠ、Ⅱ級）42例（87.5%），部分切除6例（12.5%），面神經功能保留40例（83.3%），聽神經功能保留41例（85.4%），未出現圍手術期死亡的病例。術后出現肺部感染3例，經抗炎、氣管切開、促排痰后治愈；發熱5例，經抗感染治療后好轉；腦脊液漏3例，經局部加壓包扎、抗感染處理后治愈；吞咽苦難、嘶啞2例，約1個月后消失。

2.2 病理類型 腫瘤病理類型以合體細胞型、成纖維型為主，其中合體細胞型22例（45.83%），成纖維型19例（39.58%），血管母細胞型4例（8.33%），砂粒型3例（6.25%）。

2.3 術后隨訪 患者出院后，對33例患者有效隨訪5～20個月，癥狀較術前均有不同程度好轉，恢復良好，可工作20例；狀況同術前，但生活可自理9例；遺留輕度偏癱1例；3例患者分別于術后12、14和9個月時腫瘤復發，給予手術以及伽馬刀治療。同時，隨訪中我們還發現輕、中度面癱和聽力下降的患者在手術治療后聽功能得到明顯改善，而重度面癱和聽力下降的患者在術后卻改善不明顯，甚至還有加重的趨勢。見表1和表2。

表1 隨訪33例患者術前術后面神經功能比較 （n）

表2 隨訪33例患者術前術后聽功能比較 （n）

3 討論

橋小腦角腦膜瘤的基底部基本位于巖骨后硬膜，同時也可來源于乙狀竇、小腦幕和橫竇處，臨床表現主要取決于腫瘤與面聽神經、后組腦神經、三叉神經和橋小腦的關系，其中，聽神經損害最為多見，約90%的患者會有聽力障礙和早期耳鳴，還會出現面部麻木、感覺消退、走路不穩等癥狀。該病主要依據臨床表現和影像學檢查，如CT、磁共振等來進行診斷。由于不同起源的腫瘤面聽神經功能的保留方式也不一樣，因此，術前對進行CT、MRI檢查對于明確診斷和制定手術方案具有十分重要的意義，能有效保護神經結構和功能。

首例橋小腦角腦膜瘤的報告可追溯到1855年，由于腫瘤周圍被眾多重要的神經血管所包圍，因此過去橋小腦角腦膜瘤的手術處理非常困難，術后效果差，患者術后存活的時間不超過1a。近年來，隨著顯微手術的不斷發展，該病的治療也相應取得較大的進展，橋小腦角腦膜瘤的全部切除率和神經功能保留率得到明顯的提高。目前，枕下乙狀竇后入路顯微切除術是治療橋小腦角腦膜腫瘤首選手術方式［5］，該種入路方式上顯露可到小腦幕，下顯露可至枕骨大孔，有利于顯露和保護后足腦神經，側臥位能減少靜脈發生空氣栓塞、術后血腫等并發癥的發生率，適合于基底部內聽道鄰近的腫瘤。由于橋小腦角腦膜瘤的供血豐富，且與腦神經、腦干以及重要的血管鄰近，因此該手術的難度較大，通常原則上先斷基底部，阻斷其供血，對于腫瘤較大，顱內壓較高的患者，開骨窗前常靜滴20%的甘露醇，手術過程中仔細辨認神經和血管，防止對神經和小血管的損害。對于體積較大的腫瘤，一次切斷困難，可行將腫瘤內部減壓，再分次分塊切除，在保全神經功能的基礎上可盡可能切除腫瘤，而不可一味強求全切。本文經枕下乙狀竇后入路進行顯微切除術，術中采取分塊切除的顯微操作，并結合神經監測，保護面聽神經，臨床療效顯著。

［1］張云鶴.大型橋小腦角腦膜瘤顯微切除術中面聽神經功能保護［J］.中國實用醫刊，2014，41（3）：111-112.

［2］Yoshino M，Kin T，Nakatomi H，et al.Presurgical planning of feeder resection with realistic three-dimensional virtual operation field in patient with cerebellopontine angle meningioma［J］.Acta Neurochir，2013，155（8）：1 391-1 399.

［3］饒克成，李明，高飛.聽神經瘤顯微手術面神經保護對策［J］.中國實用神經疾病雜志，2014，17（3）：72-74.

［4］歐明亮.老年大型橋小腦角腦膜瘤顯微手術治療的療效及神經保護作用［J］.中國老年學雜志，2012，32（8）：1608-1610.

［5］Tan LA，Gerard CS，Ahuja SK，et al.Retrosigmoid approach for resection of cerebellopontine angle meningioma and decompression of the trigeminal nerve［J］.Neurosurgical focus，2014，36（1Suppl）：1.