點觸式探針超聲碎石清石治療硬結(jié)石的臨床研究

黃永斌，王軍起，聶銳志，張海濤，劉兆飛，徐向軍，黃金輝

（南京中醫(yī)藥大學附屬連云港市中醫(yī)院，222004）

點觸式探針超聲碎石清石治療硬結(jié)石的臨床研究

黃永斌，王軍起，聶銳志，張海濤，劉兆飛，徐向軍，黃金輝

（南京中醫(yī)藥大學附屬連云港市中醫(yī)院，222004）

目的：探討點觸式探針與平面探針超聲碎石清石效率的安全性和點觸式探針的優(yōu)越性。方法：將72例含鈣尿路結(jié)石隨即分成2組，觀察組35例，對照組37例。兩組分別用點觸式超聲探針和原平面超聲探針行經(jīng)皮腎鏡和經(jīng)尿道超聲碎石清石術(shù)。對堅硬結(jié)石，先用氣壓彈道將結(jié)石碎成小塊，再用超聲探針碎石清石。術(shù)中準確記錄碎石時間，并觀察兩種探針對尿路黏膜損傷情況。術(shù)后測量每例結(jié)石的體積，并計算各探針的碎石速度。結(jié)果：平面探針對堅硬結(jié)石擊碎困難，8例需要先用氣壓彈道將結(jié)石碎成小塊后，再行超聲碎石清石。點觸式探針對堅硬結(jié)石仍可擊碎，其碎石清石速度明顯高于平面探針（P＜0.05），是原超聲探針的2.2倍。對照組出現(xiàn)多例輕微的黏膜吸附傷，無需處理，觀察組未出現(xiàn)尿路黏膜吸附傷和刺傷。結(jié)論：點觸式探針比平面探針碎石清石速度快，可不借助于氣壓彈道輔助碎石，碎石清石效率高，安全性好，值得推廣應(yīng)用。

結(jié)石；碎石術(shù)；超聲探針

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL)，已成為治療上尿路結(jié)石尤其是鑄型結(jié)石的首選方法[1,2]特別是超聲碎石清石術(shù)，不但擊碎結(jié)石，同時可將結(jié)石清除體外，無疑是當今PCNL最為理想的手術(shù)設(shè)備。但是含鈣的堅硬結(jié)石超聲難以擊碎，碎石清石效率低下[1-4]。連云港市中醫(yī)院和徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院黃永斌、王軍起等，將原平面超聲探針改制成點觸式探針。經(jīng)倫理委員會批準，并與患者充分溝通，簽署手術(shù)知情同意書后，于2013年3月至2015年4月，在體外實驗的基礎(chǔ)上，用于PCNL35例，獲得滿意效果。且對原超聲探針難以擊碎的一水草酸鈣和混合型等堅硬結(jié)石，通過點觸式探針仍可擊碎清除。

一 對象與方法

（一）點觸式超聲探針的制作

在瑞士第5代氣壓彈道超聲混合動力碎石清石系統(tǒng)（簡稱EMS-5）原超聲探針前端打磨成3個缺口，缺口間形成3個很小的鈍性弧形凸起的點狀結(jié)構(gòu)。缺口與凸起處拋光呈流線型的斷面，表面光滑，無毛刺。由于碎石時探針與結(jié)石接觸為三點式接觸，故稱為點觸式超聲探針。

（二）臨床資料

選擇72例上尿路結(jié)石患者，根據(jù)結(jié)石大小、部位、積水程度和感染情況，隨機分成兩組。觀察組（點觸式探針組）35例，對照組（原平面探針組）37例（見表1）。手術(shù)均由同一醫(yī)生完成。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般情況

（三）方法

本研究PCNL全部采取氣管插管全身麻醉和自然低壓3L袋裝生理鹽水沖洗[7]。膀胱結(jié)石采取硬脊膜外麻醉。對于積水不明顯者先行患側(cè)輸尿管逆行插入5F或6F輸尿管導(dǎo)管，俯臥位后注水造成人工腎盂積水。采用B超定位，根據(jù)結(jié)石位置、積水程度和腎鏡盡可能到達所有結(jié)石的部位選擇目標盞。用18G穿刺針穿刺目標盞，用筋膜擴張器擴張至22F。再循導(dǎo)絲套入安全導(dǎo)桿，用金屬擴張器逐級擴張至22F后置入24F標準鞘。18F Wolf 腎鏡接3L袋裝生理鹽水，液面距腎盂高度保持在30 cm～50 cm之間。將腎鏡置入腎盂觀察碎石。兩組分別采用點觸式超聲探針和EMS-5平面探針碎石清石。超聲能量設(shè)為90%，占空比均設(shè)為80%。若結(jié)石堅硬，則改用氣壓彈道探針先將結(jié)石擊碎成小塊后，再用超聲探針碎石清石。檢查無結(jié)石殘留，置入5F或6F雙“J”管。

（四）統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組均數(shù)之間比較采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

二 結(jié)果

術(shù)中準確記錄碎石所用時間，術(shù)后采用排水體積測量法測量結(jié)石體積，計算出碎石速度。速度=體積/時間（ml/min）。收集結(jié)石采用藍莫德( 天津) 科學儀器有限公司 LIIR－20 型紅外光譜自動分析儀分析結(jié)石成分（見表2）。兩組結(jié)石成分例數(shù)比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。對照組8例堅硬結(jié)石（一水草酸鈣大結(jié)石、含鈣混合型鑄型結(jié)石以及表面光滑的其他硬結(jié)石），平面探針擊碎困難，而光滑結(jié)石難以固定者，先用氣壓彈道將結(jié)石碎成小塊后，再用超聲探針碎石清石。觀察組均經(jīng)點觸式探針順利碎石清石。兩組結(jié)石平均碎石清石體積、碎石時間和速度比較見表3。兩組清石體積無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），兩組碎石時間和碎石速度比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），點觸式探針碎石速度是平面超聲探針的2.2倍，碎石時間縮短了1倍。本研究中，對照組出現(xiàn)多例輕微的吸附傷，均無需處理。觀察組無吸附傷和刺傷。兩組術(shù)后均無高熱、大出血等嚴重并發(fā)癥。各組均有2例小結(jié)石殘留，術(shù)后給予體外沖擊波碎石或中藥排石治療，結(jié)石排出。

表2 兩組結(jié)石成分分析表

表3 兩種探針碎石效率比較表

三 討論

草酸鹽結(jié)石是我國最常見的尿路結(jié)石，其所占結(jié)石比例為81.6%~92.5%[5,6]。超聲碎石清石系統(tǒng)在碎石的同時可將結(jié)石清除體外。但是，相當一部分結(jié)石不易擊碎[4,7,8]。碎石效果與結(jié)石的硬度、密度、脆性、結(jié)構(gòu)等有密切關(guān)系，質(zhì)地硬、密度高、易碎程度差的草酸鈣結(jié)石的碎石效果較差[6]，這是因為一水草酸鈣結(jié)石的硬度高（1046 mpa）、脆性差（136 kph/ m1/2）[8]，純草酸鈣結(jié)石多為放射狀、粒晶型結(jié)構(gòu)，混合型草酸鈣結(jié)石多為鮞狀結(jié)構(gòu)，超聲碎石時很難擊碎。甚至，在處理黑褐色質(zhì)地堅硬且光滑的結(jié)石（多為草酸鈣混合鑄型結(jié)石）或多個結(jié)石時，氣壓彈道碎石時間長且效果差[9]。我們發(fā)現(xiàn)，在超聲碎石時，除超聲本身能量不足外，可能與超聲探針結(jié)構(gòu)有關(guān)。原超聲探針前端為平面管狀結(jié)構(gòu)，與結(jié)石接觸面較大，結(jié)石所承受的壓強相對較小；且這一結(jié)構(gòu)不易固定結(jié)石，結(jié)石很容易滑脫移位。筆者認為：超聲碎石主要是通過高頻縱向機械振動的沖擊力來完成的。臨床上多采取“蠶食法”碎石，或聯(lián)合氣壓彈道、鈥激光碎石來彌補這一不足[1-4,9-13]，但對處理鑄型大結(jié)石時效率不高[13,14]。采用雙導(dǎo)管超聲碎石或彈道聯(lián)合雙導(dǎo)管超聲碎石可以提高碎石效率[14]。但是由于吸附結(jié)石的內(nèi)導(dǎo)管，腔隙太小，碎石清石率與單導(dǎo)管超聲碎石相近[14]。

任何物體能承受的壓強都有一定的限度，超過這個限度，物體就會破壞。結(jié)石在不能承受超聲震動所施加于它的壓強時，結(jié)石即被擊碎破裂。根據(jù)壓強與壓力成正比，與受壓面積成反比這一關(guān)系，在超聲振動能量不變的情況下，作用于結(jié)石的縱向振動力不變，探針接觸結(jié)石的面積越小，結(jié)石所承受的壓強就越大，就越容易擊碎。我們將探針前端的平面結(jié)構(gòu)改制成三個凸起的點狀接觸面，與結(jié)石接觸面積縮小到原面積的1/3，結(jié)石所承受的壓強就相應(yīng)增加了2倍。因此，在PCNL中，兩種探針碎石時間和速度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），點觸式探針碎石速度提高了2.2倍，時間縮短了1倍。對照組8例質(zhì)地堅硬的一水草酸鈣大結(jié)石、混合型鑄型結(jié)石以及表面光滑的潴留性硬結(jié)石，因平面探針碎石清石困難，先用氣壓彈道探針將結(jié)石碎成小塊后，才順利完成超聲碎石清石。而觀察組36例，使用點觸式探針擊碎該類結(jié)石較為容易，無需氣壓彈道輔助碎石。結(jié)石的硬度邊緣帶高于間邊[8]。在超聲碎石時，點觸式探針3個觸點，容易固定結(jié)石，先擊碎堅硬結(jié)石的外殼，從而快速將整個結(jié)石通過縱向沖擊力和超聲共振原理予以擊碎。我們在經(jīng)尿道通過腎鏡膀胱超聲碎石清石時，固定結(jié)石的效果更加明顯。點觸式探針，除增大作用于結(jié)石上的壓強外，這一點也可能是擊碎堅硬結(jié)石尤其是光滑硬結(jié)石的原因之一。點觸式超聲探針吸附清石的內(nèi)腔大，其清石效率可能會優(yōu)于內(nèi)腔較小的雙導(dǎo)管超聲探針。點觸式探針有3個缺口，在負壓吸引清石時，水流從缺口進入，不會象原超聲探針那樣對粘膜造成吸附損傷。三個觸點為圓滑結(jié)構(gòu)，不會對尿路黏膜造成刺傷。在本組35例PCNL手術(shù)中，未發(fā)現(xiàn)尿路黏膜吸附傷和刺傷。這一特點說明，點觸式探針設(shè)計合理，使用更加安全。但是，點觸式探針的三個凸起，過分用力可能會造成黏膜刺傷。因此，在出血等視野不清時，不要盲目碎石，以免造成副損傷。

結(jié)石成分（硬度）、大小、數(shù)量、所在位置及腎積水程度和術(shù)者受操作水平，均影響PCNL碎石清石效率。但就超聲探針而言，點觸式探針較平面探針的碎石速度快，效率高，值得推廣應(yīng)用。

[1] 張貴福, 楊劍兵, 招云亮, 等. 超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效觀察[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2012, 18(3): 332-333.

[2] 徐宏偉, 金承俊, 閻俊, 等. 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的研究現(xiàn)狀及并發(fā)癥防治策略[J].臨床泌尿外科雜志, 2014, 29(2): 174-177, 181.

[3] 辛軍, 辛明華, 吳文峰, 等. 腎鏡下超聲/氣壓彈道碎石治療下尿路結(jié)石[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2011, 17(4): 428-428.433

[4] 宋永琳, 李炯明, 劉建和, 等. 經(jīng)皮腎鏡鈥激光合超聲碎石治療鹿角形腎結(jié)石: 附36 例報[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版), 2012, 6(3): 195-198.

[5] 梁曉宇, 吳偉江, 袁道彰. 316例泌尿系結(jié)石成分分析[J]. 廣東醫(yī)學院學報, 2013, 3(1): 45-47.

[6] 仝華, 陽東榮, 李延軍, 等. 520例尿路結(jié)石成分分析[J]. 江蘇醫(yī)藥, 2012, 38(5): 600-601.

[7] 薛鋒, 侯建全, 黃玉華, 等.輸尿管結(jié)石多次體外震波碎石治療無效的原因分析[J]. 江蘇醫(yī)藥, 2013, 39(5): 584-585.

[8] 吳志堅, 李曉剛. 與碎石效果有關(guān)的尿石物理性質(zhì)[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2003, 19(11): 1404-1406.

[9] 李應(yīng)忠, 王健, 業(yè)磊, 等. 經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石與氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石療效比較[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2013, 19(7): 779-781.

[10] 黃鶴鳴, 朱永新, 蔡茂林, 等. CT檢查預(yù)測尿石成份及體外碎石效果的研究[J]. 江西醫(yī)藥, 2010,46 (2): 103-106.

[11] 黃永斌, 王軍起, 張海濤, 等. 低壓沖洗經(jīng)皮腎鏡超聲碎石清石術(shù)48例[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2014, 20(10): 1094-1097.

[12] 張韜, 丁彥才, 姜旭, 等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)治療腎、輸尿管上段結(jié)石( 附1870 例報道)[J].中國微創(chuàng)外科雜志, 2013, 13(6): 513-515.

[13] 廖勇, 李康, 黃建林, 等. 經(jīng)皮腎鏡下應(yīng)用雙頻雙導(dǎo)管超聲碎石系統(tǒng)與單導(dǎo)管超聲碎石系統(tǒng)治療腎結(jié)石的比較(附138例報告)[J].臨床泌尿外科雜志, 2013, 28(2): 96-98.

[14] Krambeck A E,Miller N L,Humphreys,et al.Randomized Controlled ,multicentre clinical trial comparing a dual-probe ultrasonic lithotrite with a single-probe lithotrite for percutaneous ne phrolithotomy[J]. BJU Int, 107: 824-828.

Clinical study of point contact probe ultrasound lithotripsy in treatment of hard stone

HUANG Yong-bin*, WANG Jun-qi, NIE Rui-zhi,ZHANG Hai-tao, LIU Zhao-fei, XU Xiang-jun,HANG Jinhui
(Department of Urology,Lianyungang Hospital of Traditional Chinese Medicine affiliated Lianyungang Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine, Jiangsu,Lianyungang 222004,.China)

Objective: The objective of this research is to examine the safety of lithotripsy using ultrasound sector probe and the superiority of point contact probe.Method In the study, 72 patients with calcium urolithiasis were divided into 2 groups, of which 35 cases are in the observation group. Patients in both groups are treated with point contact probe and sector probe through percutaneous nephrolithotomy and transurethral. For hard stone, they are broken into small fragments with pneumatic ballistic lithotripsy at first, following ultrasound probe lithotripsy. The exact time in every treatment was recorded, and urinary mucosa injury was examined. The volumes of stone were measured and speeds of probe were calculated. Results It is found that sector probe is less effective treating hard stones, with 8 cases pneumatic ballistic lithotripsy being conducted at first. Compare to this, operations using point contact probe can break hard stones effectively and the speeds are much faster ( P＜ 0.05),2.2 times faster than ultrasound sector probe. Light urinary mucosa injuries in the control group have been found while none appears in the observation group. Conclusion In conclusion, point contact probe is faster than the plane probe, and no pneumatic ballistic lithotripsy in advance is needed. It is more efficient and safer; and is worthy of popularization and application.

Lithiasis; Lithotripsy; Ultrasound probe

黃永斌：主任醫(yī)師。從事泌尿、男性生殖系統(tǒng)疾病臨床和科研工作31年，擅長微創(chuàng)治療泌尿外科疾病。現(xiàn)任連云港市中醫(yī)院泌尿外科主任，中國中西醫(yī)結(jié)合委員會江蘇泌尿外科委員會常務(wù)委員，連云港市中西醫(yī)結(jié)合學會泌尿外科專業(yè)委員會主任委員。發(fā)明了導(dǎo)引式尿道內(nèi)切開刀、連續(xù)灌流式膀胱鏡、點觸式超聲探針等6項國家專利，1990年并被國家科委、團中央推薦參加“保加利亞第二屆世界青年發(fā)明家成果展覽”。承擔科研項目3項，獲市政府科技進步二等獎1項，發(fā)表論文42篇。

市政度社會發(fā)展基金，編號SH1417.