老年卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素分析

舒本富，羅焱梅，趙 安，沈清清，燕長(zhǎng)花

(德安縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西德安330400)

老年卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素分析

舒本富，羅焱梅，趙 安，沈清清，燕長(zhǎng)花

(德安縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西德安330400)

目的探討老年卒中相關(guān)性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)發(fā)生多重耐藥菌(multiple drug-resistant bacteria，MDR)感染的危險(xiǎn)因素。方法調(diào)查統(tǒng)計(jì)我院收治的77例老年SAP患者的臨床資料，分析誘發(fā)MDR感染的危險(xiǎn)因素。在77例老年SAP患者中，發(fā)生MDR患者有42例，共分離出176株細(xì)菌，其中，多重耐藥菌136株。多重耐藥菌中G-桿菌、G+球菌中主要病原菌表現(xiàn)出不同的耐藥情況。結(jié)果卒中類型、SAP類型、意識(shí)水平、入住病房、胃管及預(yù)防應(yīng)用抗生素是誘發(fā)MDR感染的主要危險(xiǎn)因素(P＜0.05)；SAP類型、意識(shí)水平和入住病房是誘發(fā)MDR感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。結(jié)論晚發(fā)性肺炎、意識(shí)障礙和入住ICU病房是誘發(fā)MDR感染的危險(xiǎn)因素。

老年患者；卒中相關(guān)性肺炎；多重耐藥菌感染；危險(xiǎn)因素

腦卒中屬于老年人群常見(jiàn)的急性腦血液循環(huán)障礙性疾病，發(fā)病因素復(fù)雜，致殘率和死亡率較高[1]。肺炎是老年腦卒中患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是造成住院后病情加重、甚至死亡的主要危險(xiǎn)因素之一[2]。目前，隨著臨床上廣泛應(yīng)用抗生素以及有創(chuàng)操作的臨床介入，卒中相關(guān)性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)的病原菌耐藥性不斷增強(qiáng)，多重耐藥菌(multiple drug-resistant bacteria，MDR)感染發(fā)生率逐漸增加，大大增加了治療的難度[3]。本文回顧性分析老年SAP患者M(jìn)DR感染的危險(xiǎn)因素，為預(yù)防MDR感染的發(fā)生提供依據(jù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 對(duì)象選取2012年5月至2014年5月我院收治的77例老年SAP患者作為研究對(duì)象。其中男性患者43例，女性患者34例，患者年齡為60~75歲，平均年齡為(68.66±5.74)歲。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[4]中SAP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均行顱腦CT或MRI檢查確診，并行胸部影像學(xué)示肺部新出現(xiàn)或進(jìn)展性浸潤(rùn)征。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)腦卒中發(fā)病前已存在肺部感染，短暫性腦缺血發(fā)作以及入院后24h內(nèi)死亡或出院者均排除在本組研究之外。

1.1.4 知情同意所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 統(tǒng)計(jì)患者的基礎(chǔ)情況包括性別、年齡、抽煙史、卒中類型、SAP類型、意識(shí)水平(清醒、嗜睡、昏迷)、發(fā)病季節(jié)、患者入住ICU或普通病房、患者是否行氣管插管或切開(kāi)、是否插入胃管、是否預(yù)防應(yīng)用抗生素等。

1.2.2 病原菌分離、培養(yǎng)及鑒定采用口痰培養(yǎng)法收集痰標(biāo)本，囑咐患者清晨留痰前漱口3次，再將深部痰咳出，留取標(biāo)本。放入無(wú)菌管內(nèi)按照《痰液細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序》[5]培養(yǎng)。

1.2.3 體外藥物敏感試驗(yàn)采用CLSI推薦紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，藥敏實(shí)驗(yàn)培養(yǎng)基MH瓊脂、抗菌藥物紙片均選用英國(guó)OXOID公司。實(shí)驗(yàn)結(jié)果判斷按照CLSI2010年標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析，用百分比表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用線性回歸分析，結(jié)果以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況共42例(54.6%)發(fā)生MDR感染，死亡11例(10例死因與肺炎有關(guān))，死亡率為26.2%；35例(45.5%)未發(fā)生MDR感染，死亡5例(3例死因與肺炎有關(guān))，死亡率為14.3%。

2.2 MDR感染的單因素分析卒中類型、SAP類型、意識(shí)水平、入住病房、胃管及預(yù)防應(yīng)用抗生素是誘發(fā)MDR感染的主要危險(xiǎn)因素(P＜0.05)(見(jiàn)表1)。

2.3 MDR感染的多因素回歸分析SAP類型、意識(shí)水平和入住病房是誘發(fā)MDR感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)(見(jiàn)表2)。

2.4 病原學(xué)分布在77例老年SAP患者中，發(fā)生MDR患者有42例，共分離出176株細(xì)菌，其中，多重耐藥菌136株。具體見(jiàn)表3。

2.4 多重耐藥菌的耐藥情況多重耐藥菌中G-桿菌、G+球菌中主要病原菌耐藥情況如表4、表5所示。

3 討論

腦卒中是臨床發(fā)生率較高的急性腦血液循環(huán)障礙性疾病，發(fā)病人群主要為老年人，發(fā)病原因復(fù)雜，致殘率和死亡率居高不下。20世紀(jì)初國(guó)外專家已經(jīng)開(kāi)始重視腦卒中后并發(fā)肺炎，提出了卒中相關(guān)性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)的概念，并且反應(yīng)出了急性腦卒中與卒中后肺炎二者在病理和生理方面的緊密聯(lián)系[7]。掌握SAP發(fā)生MDR感染的規(guī)律，明確MDR感染的病原學(xué)特征，對(duì)預(yù)防和控制老年SAP患者發(fā)生MDR感染具有重要意義。

表1 MDR感染的單因素分析

表2 MDR感染的多因素回歸分析

表3 多重耐藥菌中主要病原菌分布

表4 多重耐藥菌中G-桿菌中主要病原菌耐藥情況（%）

表5 多重耐藥菌中G+球菌中主要病原菌耐藥情況（%）

本研究通過(guò)單因素比較，結(jié)果表明，卒中類型、SAP類型、意識(shí)水平、入住ICU病房、插入胃管及預(yù)防應(yīng)用抗生素是誘發(fā)MDR感染的主要危險(xiǎn)因素。其中腦出血患者更容易出現(xiàn)意識(shí)障礙，而意識(shí)障礙易導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)嘔吐，大大增加了誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[8]。同時(shí)腦出血患者由于病情較重，被病原菌入侵機(jī)會(huì)較多，也易發(fā)生MDR感染。因此卒中類型和意識(shí)水平對(duì)患者M(jìn)DR感染的影響較大。在SAP類型方面，晚發(fā)性SAP患者機(jī)體防御功能下降、內(nèi)分泌功能紊亂以及代謝障礙均易導(dǎo)致MDR感染的發(fā)生。入住ICU病房可增加MDR感染風(fēng)險(xiǎn)，主要由于ICU病房空間相對(duì)狹小，訪視家屬日流動(dòng)量大，再加上未嚴(yán)格實(shí)施隔離措施，患者易被病原菌入侵，促進(jìn)了MDR感染的發(fā)生。插入胃管也可增加胃內(nèi)容物反流和誤吸的發(fā)生，導(dǎo)致胃腸道內(nèi)耐藥優(yōu)勢(shì)菌株吸入肺部，引起MDR感染。另外，預(yù)防性應(yīng)用抗生素影響了患者正常的菌群結(jié)構(gòu)，敏感的非致病菌被殺滅后，耐藥菌株易定植于呼吸道，引發(fā)二重感染[9]。多因素回歸分析結(jié)果顯示，SAP類型、意識(shí)水平和入住ICU病房是誘發(fā)MDR感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需要臨床醫(yī)師提高警惕，及早預(yù)防。

研究結(jié)果顯示，卒中相關(guān)性肺炎的多重耐藥菌分布和耐藥率與醫(yī)院感染總體病原菌的表現(xiàn)一致。卒中相關(guān)性肺炎患者發(fā)生多重耐藥菌感染是醫(yī)院感染的一個(gè)局部表現(xiàn)。卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生多重耐藥菌感染的病原菌中G-桿菌占主要地位，主要是鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、溶血性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌[10]。患者由于是老年，多存在基礎(chǔ)疾病，合并糖尿病等情況，機(jī)體免疫功能降低，使得細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。

卒中相關(guān)性肺炎的病原學(xué)特征。老年腦卒中患者發(fā)生SAP時(shí)，多難以控制感染。進(jìn)一步發(fā)展會(huì)發(fā)生MODS，對(duì)患者預(yù)后造成嚴(yán)重影響。早發(fā)性卒中相關(guān)性肺炎的病原體多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，晚發(fā)性卒中相關(guān)性肺炎的病原體多是在醫(yī)院獲得的，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌等。

卒中相關(guān)肺炎的耐藥情況。在SAP患者的病原菌中，G-桿菌對(duì)常用抗生素呈多重耐藥性，對(duì)氨芐西林基本耐藥。大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌是發(fā)生SAP患者的G-桿菌的常見(jiàn)細(xì)菌。在革蘭氏陽(yáng)性球菌中，對(duì)β-酰胺類、大環(huán)內(nèi)脂類等存在不同程度的多重耐藥性。

總之，晚發(fā)性肺炎、意識(shí)障礙和入住ICU病房是誘發(fā)MDR感染的危險(xiǎn)因素。另外，考慮到老年SAP患者發(fā)生MDR感染屬于本院感染的一個(gè)局部表現(xiàn)，因此，重視院感防控、加強(qiáng)ICU病房管理和優(yōu)化抗生素的使用是目前我院需加強(qiáng)的工作內(nèi)容。

[1]紀(jì)風(fēng)兵，卓超.卒中相關(guān)性肺炎的研究進(jìn)展[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33 (7)：1029-1031.

[2]Hug A，Dalpke A，Wieczorek N，et al.Infarct volume is a major determiner of post-stroke immune cell function and susceptibility to infection[J].Stroke，2009，40(10)：3226-3232.

[3]劉日霞，張茁.老年腦卒中患者相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素及臨床特點(diǎn)分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2011，13(12)：1099-1101.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(35)：4013-4017.

[5]楊進(jìn)，盧先雷，羅宇鵬.痰液細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序初探[J].醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與臨床，2008，19(2)：7-12.

[6]Gallagher LC，Roundtree SS，Lancaster DP，et al.Performance of the CLSI Carba NP and the Rosco Carb Screen Assays Using North American Carbapenemase-Producing Enterobacteriaceae and Pseudomonas aeruginosa Isolates[J].J Clin Microbiol，2015，53(10)：3370-3373.

[7]呂少敏，王玲玲，孫愛(ài)華.老年卒中相關(guān)性肺炎多藥耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素及病原學(xué)分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(12)：2970-2971，2979.

[8]王蕾，王健，盧慧茹，等.老年卒中相關(guān)性肺炎的病原學(xué)及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(16)：3666-3668.

[9]劉建民，涂強(qiáng).老年卒中相關(guān)性肺炎病原學(xué)分析[J].江西醫(yī)藥，2014，49(6)：523-525.

[10]趙紅玲，肖翠君，張冰.老年卒中相關(guān)性肺炎多藥耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素及病原學(xué)分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(24)：6131-6133.

R446.5，Q939.92

A

1674-1129(2015)06-0805-04

10.3969/j.issn.1674-1129.2015.06.045

2015-06-04；

2015-12-06)