抗核抗體假陰性經多滴度稀釋顯陽性系統性紅斑狼瘡1例報告

譚立明，萬雅妮，丁耀東，王 田，王 麗，吳 瓊，陳娟娟，李 華，羅

(1、南昌大學第二附屬醫院檢驗科郵編：330006；2、南昌大學公共衛生學院2011級郵編：330006)

抗核抗體假陰性經多滴度稀釋顯陽性系統性紅斑狼瘡1例報告

譚立明，萬雅妮2，丁耀東2，王 田2，王 麗2，吳 瓊1，陳娟娟1，李 華1，羅1

(1、南昌大學第二附屬醫院檢驗科郵編：330006；2、南昌大學公共衛生學院2011級郵編：330006)

目的報道1例抗核抗體(ANA)初篩假陰性，而經多滴度稀釋核型顯現陽性且呈現不同種類核型的系統性紅斑狼瘡(SLE)的臨床特點、診斷及預后。方法采用間接免疫熒光法(IIF)檢測ANA。結果患者血清在1：100初篩滴度下顯示ANA假陰性，但不同滴度下顯現ANA均質型、顆粒型、核仁型及抗細胞漿抗體。結論行ANA檢測時，對胞漿與胞核均呈現熒光，易被判斷為非特異性熒光而誤判為陰性的情況，做不同滴度稀釋，并結合ANA譜結果發出報告，以免漏診延誤病情。

系統性紅斑狼瘡；抗核抗體；滴度

系統性紅斑狼瘡（SLE）是一種有多系統損害的慢性自身免疫性疾病，其患者血清中可檢測到多種自身抗體[1]。ANA在SLE的診斷中有重要意義。ANA檢測結果可隨SLE病情而變化，所以連續觀察滴度變化，可作為SLE療效觀察指標之一，當臨床穩定而又出現高滴度ANA時應警惕病情活動[2，3]。2015年3月南昌大學第二附屬醫院接收1例ANA初篩(1：100)假陰性，但經多滴度稀釋，確證ANA陽性患者，現報告如下。

1 臨床資料

患者女性，67歲，工人，于2006年出現雙下肢水腫在某院住院，診斷為系統性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎，給予雷公藤多甙片免疫抑制治療，患者浮腫逐漸好轉，2007年再次在該院住院，開始給予強的松口服治療，后使用激素，2008年患者尿蛋白轉陰，但尿紅細胞仍陽性，而停用雷公藤多甙片，繼續激素治療，并逐漸減量，2010年患者強的松治療病情穩定，而停用所有藥物，2年后患者出現干咳，在當地醫院行左氧氟沙星抗感染治療可好轉，但每年冬季復發，且2014年行左氧氟沙星治療無效，于2014年3月31日來南昌大學第二附屬醫院門診，為進一步診治，門診擬診為系統性紅斑狼瘡收入風濕科。

入院查體：T：36.4℃，P：80次/min，R：20次/min，BP：118/70mmHg，發育正常，自主體位，神志清楚。顏面無浮腫，瞳孔等大，對光反射存在。胸廓對稱，無畸形，呼吸運動相等，心肺聽診正常。心率80次/ min，律齊。腹平軟，無壓痛、反跳痛，雙腎區無叩擊痛。脊柱四肢未見畸形，各關節未見紅腫及壓痛，活動正常。雙下肢輕度浮腫，兩側膝反射正常，Barbinski征及Kernig征均陰性。

2 實驗室檢查

臨床血常規：WBC 3.77×109/L，RBC 3.71×1012/ L，Hb 110g/L，PLT 187×109/L，ESR 45mm/h；尿常規正常；大便常規正常。生化檢查：血清總蛋白63.45g/ L，白蛋白36.14g/L，球蛋白27.31g/L，總膽固醇6.04mmol/L，甘油三酯1.12mmol/L，其他生化結果均正常，糖化血紅蛋白5.8%，SF 451.7ng/ml，AFP、CEA、CA199均正常。免疫學檢查：IgG 17.3g/L，IgA 1.1g/L，IgM0.7g/L血清補體C30.62g/L，C40.11g/L，ANA假陰性，dsDNA陽性，ANA譜顯示抗SS-A、ANuA、AMA M2抗體陽性，其他均陰性。抗dsDNA結合率22%（Farr法）。肝膽胰脾雙腎彩超：脂肪肝，其余未見異常。CT示兩肺散在炎性纖維增殖灶，腋窩及心膈角淋巴結增大，X線示右膝關節退行性改變。

由于IIF法檢測ANA時，在1：100滴度初篩時，熒光顯微鏡下顯示Hep-2細胞胞核、胞漿均熒光強，且強度相近，易誤診為陰性。但隱約可見核中亮度不均一，有差異，懷疑假陰性，故對該標本做1：20、1：40、1：80、1：160、1：320、1：640、1：1280等滴度的稀釋。發現存在抗核抗體均質型、核仁型、顆粒型及細胞漿抗體陽性，結果詳見表1及圖1～8。

表1 不同稀釋度檢測ANA結果

圖1 ANA1：100 Hep-2細胞（×400）

圖2 ANA1：20 Hep-2細胞（× 200）

圖3 ANA1：40 Hep -2細胞（×200）

圖4 ANA1：180 Hep -2細胞（×200）

圖5 ANA1：160 Hep -2細胞（×200）

圖6 ANA1：320 Hep -2細胞（×200）

圖7 ANA1：640 Hep -2細胞（×200）

圖8 ANA1：1280 Hep-2細胞（×200）

3 診斷及治療

診斷系統性紅斑狼瘡、肺部結節、右膝關節退變、高脂血癥，且考慮狼瘡存在活動，加用強的松15mg每日頓服，并加用硫酸強氯喹調節免疫治療，以及碳酸鈣、骨化三醇補鈣，泮托啦唑腸溶膠囊護胃，苯扎貝特降血脂等對癥治療，患者一般狀況良好，復查WBC 5.27×109/L，Hb 121g/L，PLT 219×109/ L，ESR 32mm/h，血清補體C30.70g/L，血清補體C40.08g/L[4]，患者自覺癥狀良好，給予出院治療。

4 討論

該病人為SLE患者，符合SLE分類標準[5]，但鏡下ANA初篩為陰性(胞漿與胞核呈現較一般陰性標本更強的非特異性熒光)，易給臨床確診帶來干擾。在1：100初篩滴度下，Hep-2細胞鏡下顯示胞漿與胞核相等的熒光強度，原因可能是此滴度下，胞漿抗體太強，而蔽住了抗核抗體的熒光強度。在更低的滴度下（1：20~1：80），抗核抗體強度相對上升，于是顯現了抗核抗體均質型。研究還發現，在1：20～1：80滴度范圍內，抗核抗體均質型熒光強度隨著滴度的增加而減弱，在1：160滴度時已經較核仁型和顆粒型最先消失。在1：80滴度下，鏡下顯現出抗核抗體核仁型、顆粒型，此前并未出現，可能是由于抗核抗體均質型熒光強度太強，對核仁型和顆粒型產生了遮蔽。抗體抗體核仁型在1：80滴度時顯現，1：320滴度已經消失，顯現的滴度范圍很窄，而抗核抗體顆粒型存在的滴度范圍很長，在1：80滴度時顯現，于1：640至1：1280滴度之間消失，較之于均質型與核仁型，最晚消失。

國內外許多報道證實ANA陰性亞型SLE患者的存在，這類患者可能因抗體被受累組織所結合或應用糖皮質激素及免疫抑制劑等因素導致ANA持續陰性[6]，其特點是皮膚光過敏多見，抗SSA陽性率較高[7]。本例病人需與ANA陰性亞型患者相鑒別。該患者不同滴度下，ANA核型不同，為混合核型。不同核型對MCTD患者臨床表現及預后方面存在差異，故ANA核型的鑒別在疾病評估、治療用藥及預后判斷等方面具有重要意義[8]。

有研究顯示，如果實驗室以IIF-ANA作為初篩試驗，初篩陽性后再進行LIA-ANAs特異性抗體檢測，則會導致10%以上的患者ANA假陰性，很容易造成部分具有重要臨床意義的ANAs特異性抗體漏診，導致自身免疫疾病的誤診、漏診[9]。一種自身免疫性疾病可檢測出多種自身抗體陽性，因此多種自身抗體聯合檢測可避免單項檢測出現的漏診情況，起到相互印證作用[3]。循證研究表明ds-DNA單項、ds-DNA+nRNP/Sm+Sm平行聯合、ANA+Sm平行聯合及ANA+ds-DNA平行聯合檢測對SLE的診斷具有最好的診斷效率[10]。

這例病人提醒臨床檢驗工作者，ANA1：100滴度初篩時，若鏡下見Hep-2細胞胞漿與胞核呈現高強度非特異性熒光（可能是胞漿或胞核的熒光過強而對胞核或胞漿產生遮蔽作用），胞核與胞漿無法分清界限，判斷不出何種核型，應懷疑陽性，需做多種滴度稀釋觀察，在不同滴度時，強熒光的遮蔽作用會減弱，使得不同種類的核型顯現，最后結合ANA譜以得到正確結果。

[1]鄒自英，李素華，陳莉.13種自身抗體檢測對SLE的診斷價值及臨床意義[J].細胞與分子免疫學雜志，2007，23(5)：443-444.

[2]馬榮，石宏宴，董楓，等.ANA滴度、抗ds-DNA滴度檢測與自身免疫性疾病相關性及臨床應用價值探討[J].大連醫科大學學報，2006，28(6)：492-493.

[3]周薇，李建新，杜靜，等.自身抗體多項聯合檢測對自身免疫性疾病診斷的意義[J].實驗與檢驗醫學，2009，27(2)：118-118，148.

[4]李冰，馮斐斐，楊新周，等.抗核抗體與補體檢測在系統性紅斑狼瘡診斷中的意義[J].醫藥論壇雜志，2008，29(9)：6-8.

[5]武建國.SLE和類風濕關節炎的新分類標準[J].臨床檢驗雜志，2013，31(7)：481-483.

[6]高志芬，陳曉玲.ANA陰性的SLE的實驗室檢查[J].國際檢驗醫學雜志，2010，31(9)：946-947.

[7]黃培華，葉任高.抗核抗體陰性的系統性紅斑狼瘡的探討[J].中國中西醫結合腎病雜志，2002，3(5)：263-265.

[8]范文強，孫文萱，侯愛萍，等.抗核抗體核型檢測在混合性結締組織病中的意義[J].中華實用診斷與治療雜志，2011，25(5)：515-516. [9]郭慧娟，尚曉泓.抗核抗體篩查試驗陰性與特異性抗體確認試驗陽性的相關性研究[J].檢驗醫學與臨床，2013，10(2)：142-143.

[10]萬臘根，鞠北華，黃清水，等.SLE病人自身抗體檢測的循證檢驗研究[J].實驗與檢驗醫學，2009，27(5)：441-444.

R446.62，R593.24+1

A

1674-1129(2015)06-0838-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2015.06.060

2015-04-23；

2015-11-08)

南昌大學科研訓練(創新)項目，項目編號：14001834；江西省教育廳學位與研究生教育改革項目，項目編號：9162-2205000301,100125