冷凍消融與射頻消融對心房顫動患者心肌損傷程度的對比研究

連亮華，陳 林，林亞洲，陳建泉，吳梅瓊，楊志平，張建成

冷凍球囊消融是繼射頻消融之后針對心房顫動（房顫）肺靜脈電隔離的一種新技術，其基本原理是利用液態氮氣化時帶走大量熱能，使消融部位溫度降低，導致組織深度冷凍，局部組織壞死，從而阻斷來自肺靜脈的電信號，達到治療房顫的目的。對于冷凍與射頻消融方式之間的差異，國內外已有的研究主要針對手術時間、操作難易、術中患者疼痛度、療效對照等方面，而針對心肌損傷程度的評估鮮有研究報告。因此，筆者對比冷凍球囊消融與傳統射頻消融在隔離房顫肺靜脈電時心肌損傷程度是否存在差異，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 隨機入選2014年5－12月住院行肺靜脈電隔離的房顫患者60例，按照消融方式的不同分為2組，冷凍球囊消融（冷凍組）30例，男性17例，女性13例，年齡（61.1±9.3）歲（39～75歲），陣發房顫24例，持續房顫6例；射頻消融（射頻組）30例，男性20例，女性10例，年齡（60.3±9.1）歲（38～78歲），陣發房顫21例，持續房顫9例。所有患者術前肌鈣蛋白I（cTnI）值均在正常范圍。常規經食管超聲檢查排除左心房血栓；左心房及肺靜脈CTA檢查了解解剖結構；冠狀動脈CTA或造影檢查排除冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

1.2 方法 2組房顫消融術中常規應用普通肝素抗凝。

1.2.1 手術步驟 （1）冷凍消融組：穿刺左鎖骨下靜脈送入冠狀靜脈竇電極導管、左側股靜脈置入電極于上腔靜脈備用起搏，右側股靜脈穿刺作為冷凍球囊導管入路。常規完成房間隔穿刺、肺靜脈造影顯示肺靜脈開口及前庭后，經FlexCath可控長鞘置入帶有Achieve環形標測電極的球囊型冷凍消融導管（28或23mm，ArcticFront，Medtronic CryoCath LP）。依次送Achieve電極至各支肺靜脈，調整球囊位置與方向堵于肺靜脈開口部，造影提示封堵良好后，開始液態氮氣化冷凍消融，低溫至－40～－60℃。按左上、左下、右上、右下肺靜脈順序進行。各支肺靜脈冷凍2～6次，每次冷凍時間180～240s，達到肺靜脈完全電隔離。在右側肺靜脈隔離時，上腔靜脈持續起搏膈神經、判斷膈神經是否受損。（2）射頻消融組：穿刺左鎖骨下靜脈，送入冠狀靜脈竇電極導管；經右側股靜脈入路，2次房間隔穿刺后行肺靜脈造影。在Ensite Navx三維標測系統指導下構建左心房解剖圖。送入Lasso環形電極與冷鹽水灌注消融導管行環肺靜脈電位前庭隔離術。

1.2.2 觀察指標cTnI 患者分別于術前及術后2，6，12，24，48，72h抽血檢測，cTnI正 常范圍0～0.1μg／L。檢測儀器為全自動化學發光免疫分析儀（ADVIA CentaurRCP，德國西門子公司）。

2 結 果

2組患者均成功完成肺靜脈電隔離術。冷凍組手術時間（107±22）min，消融時間（37.9±12.3）min，X線曝光時間（19.5±6.2）min；射頻組手術時間（135±25）min，消融時間（45±13）min，X線曝光時間（20.3±7.0）min。所有患者術前cTnI值均＜0.1μg／L，冷凍組術后2，6，12，24，48，72h分別為（4.82±2.48），（9.14±2.13），（8.18±1.76），（4.31±2.14），（1.86±1.18），（0.63±0.23）μg／L；射頻組術后相應時間點 cTnI為 （1.82±0.67），（3.08±0.94），（2.78±0.86），（2.04±0.59），（0.63±0.40），（0.28±0.08）μg／L；2組術后cTnI值均不同程度升高，峰值時間為術后6～12h，72h漸接近正常水平；與射頻組比較，冷凍組術后cTnI值升高幅度更大，2組比較差別有統計學意義（P＜0.01，圖1）。

圖1 2種消融方法不同時間點肌鈣蛋白I水平的差異Fig 1 Troponin I levels in different ablation methods

3 討 論

冷凍球囊導管消融是隔離肺靜脈電位的一種新技術，其原理是通過液態制冷劑的吸熱蒸發，帶走組織熱量，降低消融部位溫度后再復溫，使其細胞結構破壞、微循環障礙，導致組織不可逆損傷，阻止異常電信號的傳遞，從而達到治療終點；已報道的冷凍消融術和傳統射頻消融術對照研究顯示[1－3]，兩者在手術時間、操作難易、X線透視時間、術中疼痛度、并發癥、療效等方面存在差異。因cTnI是一種多肽，僅存在于心肌細胞中，是目前診斷心肌損傷最特異和敏感的指標，故本研究以cTnI作為評估心肌損傷程度的指標。既往文獻報道，房顫射頻消融術后cTnI變化與急性心肌梗死后的cTnI動態演變不同，前者心肌損傷輕微、達峰時間提前、峰值較低、持續時間較短[4－5]。本研究顯示，冷凍消融組患者血清cTnI峰值 在 術 后 6，12h 分 別 為 （9.14±2.13），（8.18±1.76）μg／L，射 頻 組 為 （3.08±0.94），（2.78±0.86）μg／L，2組差別有統計學意義，提示冷凍消融較射頻消融對房顫患者心肌損傷影響更大，可能與冷凍消融球囊對肺靜脈－左心房連接部心肌接觸面大、損傷范圍廣、程度深有關[6]；近期有關二代冷凍球囊治療房顫的研究顯示，血清cTnI峰值越高，遠期效果越好[7]。本研究也觀察了cTnI水平的變化趨勢，2組房顫患者在術后各個時間點血清cTnI值均有不同程度升高，釋放高峰在6～12h之間，與國外文獻報道一致[8]。隨后逐漸下降，約72h后接近正常水平。而急性冠狀動脈綜合征相關性心肌損傷壞死的cTnI水平變化，多于心肌梗死后3～6h開始升高，14～20h達峰值水平，5～10d才降至正常[9]。因此，房顫冷凍或射頻消融術后心肌損傷與心肌缺血損傷明顯不同，其峰值時間更早、下降速度更快、恢復時間更短，其機制可能與心肌炎癥、內皮損傷有關[4]。

房顫肺靜脈電冷凍球囊消融對心肌損傷程度較射頻消融明顯，術后cTnI動態演變不同于急性冠狀動脈綜合征相關性心肌缺血壞死的改變，其峰值時間更早、下降速度更快、恢復時間更短。消融術后心肌損傷程度與房顫術后遠期預后是否相關，還有待進一步隨訪觀察。

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