原發(fā)性肝癌介入術中肝動脈-門靜脈瘺的影像學特點及治療

陳立軍 楊仁杰 朱林忠 朱旭

·臨床研究與應用·

原發(fā)性肝癌介入術中肝動脈-門靜脈瘺的影像學特點及治療

陳立軍①楊仁杰②朱林忠②朱旭②

目的：探討原發(fā)性肝癌合并肝動脈-門靜脈瘺的血管造影表現(xiàn)，尋找相應的腫瘤治療及瘺口封堵策略，改善合并動門脈瘺的肝癌的治療效果。方法：通過對769例接受介入治療的肝癌患者中112例合并肝動脈-門靜脈瘺（hepatic artery-portal vein shunt，HAPVS）者進行影像學分析，認識其特點，結合動門脈瘺的分型，盡可能越過瘺口至腫瘤供血動脈栓塞腫瘤，再退至瘺口近端行瘺口封堵；對無法跨過瘺口的中、重度瘺，先行封堵瘺口，再栓塞腫瘤或單純化療灌注；對輕度周圍型直接同步栓塞腫瘤及瘺口；同時處理合并的門脈癌栓及動靜脈瘺。結果：肝癌合并動門脈瘺的血管造影表現(xiàn)為門靜脈早顯及異常分流，在112例中、輕度52例、中度34例、重度26例；中央型及中央型合并周圍型31例、周圍型81例，同時合并肝動-靜脈瘺7例，門靜脈癌栓50例。成功栓塞肝癌病灶101例（90.1%），成功跨過瘺口栓塞癌灶48例（42.9%）；瘺口封堵成功74例（66.1%）。未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。結論：周圍型、輕中度動門脈瘺較容易封堵瘺口，而中央型、重度動門脈瘺封堵瘺口難度較大。大多數(shù)患者得到有效的腫瘤栓塞及瘺口封堵，介入治療安全、可靠。

原發(fā)性肝癌 肝動脈-門靜脈瘺 影像學表現(xiàn) 介入治療

原發(fā)性肝癌（primary liver carcinoma，PLC）是臨床上常見的惡性腫瘤。經(jīng)導管動脈內(nèi)化療栓塞術（transcatheter-arterial chemoembolization，TACE）被認為是外科手術治療外的一種有效治療方法。肝動脈-門靜脈瘺（hepatic artery-portal vein shunt，HAPVS）是中晚期肝癌常見合并癥，容易導致肝癌播散轉(zhuǎn)移，加重肝功能損害及門靜脈高壓癥狀［1］，并容易造成藥物的分流，造成栓塞失敗及異位栓塞，嚴重影響患者的治療和預后［2-3］。因此，介入術中對肝癌HAPVS的發(fā)現(xiàn)，瘺口類型、位置、分流大小的判斷及采取正確的封堵手段顯得尤其重要。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2012年1月至2013年12月北京大學北京腫瘤醫(yī)院確診原發(fā)性肝癌并行介入治療患者769例，肝癌的診斷符合中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會2001年標準，就診時無腫瘤切除適應證或放棄手術者。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查發(fā)現(xiàn)112例同時有不同程度HAPVS，其中男性101例，女性11例，年齡36～83歲，平均年齡57.7歲。介入治療前影像學（CT和/或MRI）提示巨塊型40例、結節(jié)型64例，彌漫型8例。

1.2 治療方法

全部病例均采用Seldinger技術經(jīng)皮經(jīng)股動脈穿刺行DSA檢查，在血管造影機引導下置入5F導管鞘，將5F造影管頭端選擇性插入腹腔動脈、腸系膜上動脈、膈下動脈，以高壓注射器注入歐乃派克，速率5～6 mL/s，總量25～30 mL/次，采集速度4～6幀/s，延長攝片時間至靜脈期或者門靜脈主干顯影停止。若有側(cè)支循環(huán)供血者，行側(cè)支供血動脈造影，發(fā)現(xiàn)門靜脈提前顯影為肝動脈-門靜脈瘺。

根據(jù)動門脈瘺口的位置，將動門脈瘺分為中央型、周圍型。中央型：瘺口位于門靜脈主干和一級分支；周圍型：位于門靜脈二級分支以下。按照瘺口分流量的大小及顯影的時間，將動門脈瘺分為輕、中及重度。

治療時盡量采用微導管行超選擇插管造影了解HAPVS部位、數(shù)目、分流量及腫瘤供血染色情況，分別或同時進行堵瘺及腫瘤化療栓塞治療。盡可能跨過瘺口栓塞腫瘤，然后封堵瘺口再栓塞，即所謂“夾心”療法。如無法跨過瘺口，先封堵瘺口再栓塞或者灌注化療。對于瘺口分流量大的門靜脈主干瘺同時伴有門靜脈癌栓或逆肝血流，無法跨越瘺口的僅行灌注化療。封堵材料包括明膠海綿顆粒、聚乙烯醇微粒（PVA）、生物微球（Embosphere Microsphers）、微彈簧圈等，單獨或聯(lián)合應用。

表2 不同類型動門脈瘺合并逆肝血流及門靜脈癌栓的情況 例Table 2 Inverse hepatic blood flow and PVTT situation given different types of dynamic portal fistula n

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 17.0統(tǒng)計學方法處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 HAPVS的DSA表現(xiàn)分型

112例動門脈瘺中，輕度52例（46.4%）、中度34例（30.4%）、重度26例（23.2%）；中央型31例（27.7%）、周圍型81例（72.3%），見表1。同時合并肝靜脈瘺7例。

2.2 動門脈瘺合并逆肝血流及門靜脈癌栓

逆肝血流32例、發(fā)生率28.6%；輕度、重度瘺逆肝血流發(fā)生率分別為7.7%、69.2%，重度明顯多于輕度，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=32.416，P＜0.001）；中央型、周圍型逆肝血流發(fā)生率分別為58.1%、17.31%，中央型高于周圍型，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=18.270，P＜0.001）。合并門靜脈癌栓50例、發(fā)生率44.6%；輕度、重度瘺癌栓發(fā)生率分別為28.8%、69.2%，重度明顯高于輕度，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=11.582，P=0.001）；中央型、周圍型癌栓發(fā)生率分別為67.7%、35.8%，中央型明顯高于周圍型，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.225，P＜0.05，表1，2）。

表1 肝動脈-門靜脈瘺的分型 例Table 1 Fistula types n

2.3 肝癌病灶的處理

成功栓塞腫瘤101例，成功率90.1%，中央型、周圍型成功率分別為80.6%、93.8%，周圍型高于中央型，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.399，P＜0.05）；跨過瘺口栓塞腫瘤48例、成功率42.9%，中央型、周圍型成功率分別為67.7%、33.3%，中央型明顯高于周圍型，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.839，P＜0.001）；未跨過瘺口栓塞腫瘤53例、成功率47.3%，中央型、周圍型成功率分別為12.9%、60.5%，周圍型高于中央型，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=11.998，P＜0.001，表3，4）。其他11例僅行灌注化療。

2.4 瘺口的處理

瘺口封堵成功74例、成功率66.1%，中央型、周圍型成功率分別為51.6%、71.6%，周圍型高于中央型，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.997，P＜0.05），瘺口封堵未成功的38例中周圍型23例占60.5%（表5）。

2.5 瘺的典型表現(xiàn)

圖1A可見中央型動門脈瘺；以彈簧圈栓塞后分流明顯減少見圖1B。中央型重度動門脈瘺見圖2A，并明顯的逆流；先后2次介入治療以41枚彈簧圈栓塞瘺口后分流消失見圖2B。周圍型動門脈瘺圖3A；采用微導管超超選擇技術，以微球栓塞異常分流的分支后，于肝右動脈給予碘油栓塞腫瘤，可見栓塞（圖3B）。動門脈瘺同時合并動靜脈瘺見圖4。動門脈瘺合并門靜脈癌栓見圖5。碘油栓塞腫瘤及門靜脈鑄型見圖6。

表3 成功栓塞腫瘤與瘺口分型的關系 例Table 3 Relationship between fistula type and successful tumor emboli﹣zation n

表4 是否跨過瘺口栓塞腫瘤與瘺口分型的關系 例Table 4 Relationship between fistula type and successful tumor embolization by overpassing the fistula n

表5 瘺口封堵與瘺口分型 例Table 5 Relationship between fistula type and successful fistula closure n

圖1 中央型動門脈瘺Figure 1 Central-type artery-portal vein fistula

圖2 中央型重度動門脈瘺Figure 2 Severe central-type artery-portal vein fistula

圖3 周圍型動門脈瘺Figure3 Peripheral-typeartery-portalveinfistula

?圖4 動門脈瘺合并動靜脈瘺Figure 4 Artery-portal vein fistula complicated by hepatic artery-hepatic vein fistula

圖5 動門脈瘺合并門靜脈癌栓Figure 5 Artery-portal vein fistula complicated by portal vein cancer thrombus

圖6 碘油栓塞腫瘤及門靜脈鑄型Figure 6 Lipiodol embolization of tumor and portal vein casting

3 討論

3.1 PLC合并HAPVS的形成機制

原發(fā)性肝癌合并HAPVS的發(fā)生率文獻報道不一［4-5］，本組為14.6%。生理狀況下，肝動脈和門靜脈在Glisson鞘內(nèi)伴行，各自分支進入肝竇，血流經(jīng)肝竇入中央靜脈，匯總后經(jīng)肝靜脈進入下腔靜脈。肝動脈—門靜脈之間存在廣泛的潛在吻合支。HAPVS形成與肝癌的相關機制大致相似，目前認同的主要有以下4種［6］：1）腫瘤組織直接破壞門靜脈和肝靜脈主干或分支，致肝動脈血引流入門靜脈或肝靜脈系統(tǒng)，形成瘺；2）經(jīng)血管途徑，即正常肝組織內(nèi)肝動脈、門靜脈之間存在著廣泛的吻合支，當腫瘤等病理情況下壓迫其一部分分支時，吻合支開放形成瘺；3）腫瘤壓迫和（或）門靜脈較大分支的瘤栓使門靜脈血流受阻時，較大的膽管周圍血管叢或肝動脈的門靜脈管壁分支均可異常開放，形成經(jīng)管腔途徑的瘺以及直接的瘺；4）腫瘤產(chǎn)生血管生長因子，促進新生血管網(wǎng)的形成，形成瘺。近來有學者［7-8］研究認為HAPVS的形成與腫瘤促進血管內(nèi)皮生長因子高表達及外周血內(nèi)皮祖細胞有關。孫磊等［9］認為HAPVS的發(fā)生與乙型肝炎病史、肝硬化基礎、腫瘤類型、腫瘤數(shù)目和門靜脈癌栓有關。

3.2 PLC合并HAPVS的DSA影像學特點

根據(jù)動-門脈瘺瘺口的位置，動門脈瘺分為中央型、周圍型。1）中央型：瘺口位于門靜脈主干和一級分支的HAPVS，表現(xiàn)為肝動脈顯影時見門靜脈主干和/或分支早期顯影，且多可見肝動脈明顯增粗；2）周圍型：瘺口位于門靜脈二級和二級以下分支的HAPVS，造影表現(xiàn)為動脈期可見動脈分支旁的較粗和淺淡的門靜脈同時顯影，即“雙軌征”或“網(wǎng)格征”。根據(jù)瘺分流程度不同將HAPVS分為輕、中、重度。1）輕度：動脈中期見門脈4級分支顯示，動脈晚期清楚，表現(xiàn)為病灶邊緣出現(xiàn)“蚯蚓”狀或“小草”樣顯影的門靜脈小分支，對比劑排空慢，持續(xù)到實質(zhì)期；2）中度：動脈中期門靜脈分支2、3級及其分支顯影，可有雙軌征”或“網(wǎng)格征”；3）重度：動脈早期門靜脈主干及其分支顯影包括門靜脈血流向肝或門脈血流逆肝走行，瘺口遠端的肝動脈顯影淺淡甚至不顯影，而門靜脈顯影清楚，腫瘤染色出現(xiàn)在門靜脈顯影之后，大部分對比劑通過短路進入門靜脈，致使門靜脈快速顯影，隨后才進入腫瘤內(nèi)之故。本組輕、中、重度分別占46.4%、30.4%、23.2%，與宋錦文等［10］報道一致，中、重度瘺與輕度瘺各占約一半。本研究認為中央型瘺以重度為主、輕度少見；周圍型瘺以輕度為主、重度較少。

動-門脈瘺往往同時合并肝動脈-肝靜脈瘺者，其造影表現(xiàn)為：動脈期對比劑進入肝靜脈分支或肝靜脈，或可見對比劑進入下腔靜脈及右心房。肝動脈-肝靜脈瘺在造影及栓塞治療中需特別關注，否則有肺栓塞的危險。本研究發(fā)現(xiàn)34例動靜脈瘺，其中3例術后發(fā)現(xiàn)肺栓塞。

原發(fā)性肝癌合并肝動脈-門脈瘺往往與門靜脈癌栓并存［11-12］，其DSA表現(xiàn)特異性高，表現(xiàn)為門靜脈內(nèi)結節(jié)狀充盈缺損、“線樣征”或“條紋征”。本研究合并門靜脈癌栓中、重度瘺發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計學意義，認為發(fā)生率較高與瘺的形成機制相關，瘺與癌栓互為因果，肖景坤等［13］認為門靜脈癌栓是動-門脈瘺封堵效果的獨立危險因素。本研究逆肝血流中央型重度瘺發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計學意義，可認為發(fā)生率較高與其瘺口大、分流量及壓力高有關。HAPVS的存在特別是中央型重度瘺進一步加重門靜脈高壓癥狀，損害肝功能。

3.3 PLC合并HAPVS的介入治療策略

原發(fā)性肝癌合并HAPVS增加了介入治療的風險和難度。由于分流道的存在，化療藥物及栓塞劑可以通過瘺口流向非病變血管，嚴重影響治療效果并損害肝功能，如合并肝靜脈瘺或逆肝血流可出現(xiàn)異位栓塞等，因此，封堵瘺口是治療的關鍵。如果處理不當，不但不能很好地對腫瘤進行超選擇性栓塞，反而會產(chǎn)生嚴重的后果［14］。目前，介入栓塞封堵靜脈分流仍被認為是唯一快速而有效的治療方法，進行肝動脈栓塞不僅能阻斷腫瘤血供，抑制腫瘤生長，還能夠阻斷肝動脈-門靜脈間的異常分流，緩解門靜脈高壓所致的腹腔積液和上消化道出血，并減少通過靜脈分流引起的遠處轉(zhuǎn)移，增加正常肝組織的門靜脈血供和營養(yǎng)，從而有利于改善肝功能及臨床癥狀。肝動脈-門靜脈瘺的控制亦可增加TACE的療效，延長生存期［15］。

本研究中央型肝動脈-門靜脈瘺的治療，將微導管超選擇插管越過瘺口，先對腫瘤行TACE治療，然后將導管撤至瘺口處，根據(jù)瘺口大小選擇適當材料封堵瘺口；對無法越過瘺口的病例，如果門靜脈主干未完全阻塞或已形成側(cè)支循環(huán)，則應先行封堵瘺口，再行腫瘤TACE治療，此類病例若治療過程中把肝動脈閉塞，仍有門靜脈血流維持肝臟需要的血供，不會造成嚴重的后果；對門靜脈主干完全阻塞或無側(cè)支循環(huán)的病例，瘺口較大、封堵較困難或因封堵瘺口本身極易造成肝動脈栓塞而誘發(fā)嚴重的肝功能障礙，僅行灌注化療；對有門靜脈逆肝血流病例，先封堵瘺口，再行TACE治療。周圍型肝動脈—門靜脈瘺的治療，瘺口較大，血液分流量較大時，超選擇插管堵瘺后栓塞腫瘤或避開瘺行腫瘤供血支TACE后再行堵瘺；小瘺口、分流量小者可行常規(guī)TACE治療，此時行肝動脈碘化油栓塞，有少量碘化油進入門靜脈小分支，形成腫瘤的雙重栓塞，腫瘤壞死更完全，效果更好，本組治療方法與孫剛慶［16］報道一致。合并肝動脈-肝靜脈瘺的治療，必須先封堵瘺口，再行TACE治療。如封堵不完全，用碘油栓塞時，易發(fā)生肺栓塞。中央型重度瘺多采用微彈簧圈（2～5 mm）加明膠海綿顆粒（1 000～1 400 μm）或加生物微球（700～900 μm）封堵；中、輕度瘺多采用明膠海綿顆粒（350～710 μm）或PVA顆粒（300～500 μm）或生物微球（300～500 μm）或明膠海綿顆粒與微球合用封堵瘺口，依術中所見決定所用材料及規(guī)格。

本研究栓塞腫瘤成功率90.1%，周圍型成功率高于中央型；跨過瘺口栓塞腫瘤成功率中央型明顯高于周圍型；未跨過瘺口栓塞腫瘤成功率周圍型明顯高于中央型成功率；瘺口封堵成功率66.1%，成功率周圍型高于中央型。上述差異均有統(tǒng)計學意義。因此雖然有瘺的存在，無論是否跨過瘺口絕大多數(shù)病例均可成功栓塞腫瘤，中央型中、重度瘺以跨過瘺口栓塞為主，周圍型輕度瘺跨過瘺口較困難、以直接栓塞腫瘤為主；中央型重度瘺盡可能跨過瘺口先行TACE再堵瘺；周圍型、輕中度動門脈瘺的患者較容易封堵瘺口，可同時進行腫瘤栓塞及瘺口封堵；中央型、重度動門脈瘺患者封堵瘺口難度較大，加之中央型重度瘺合并門靜脈癌栓及逆肝血流的發(fā)生率較高，故對中央型及重度瘺的正確及成功處理尤為重要。

封堵瘺口原則有三：其一，根據(jù)瘺口的類型、位置及分流大小，選擇閉塞的方法和材料，盡可能關閉瘺口，且要保證肝臟足夠的血流灌注；其二，根據(jù)瘺口的閉塞情況，決定是否進行碘油栓塞及碘油的劑量。其三，結合患者的肝功能儲備情況進行綜合考慮。

無論采用何種分類方法、何種堵瘺方法，術者在TACE術中對瘺的準確認知是基礎，只有術者正確認識瘺的影像學特點，才能發(fā)現(xiàn)瘺、正確處理瘺、防止誤栓、提高療效。

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（2015-03-31收稿）

（2015-05-13修回）

（編輯：周曉穎）

陳立軍 專業(yè)方向為腫瘤的介入治療。

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第十屆全國胃癌學術會議通知

由中國抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會、北京大學腫瘤醫(yī)院主辦的“第十屆全國胃癌學術會議暨第三屆陽光長城腫瘤學術會議”將于2015年6月26～28日在北京國際會議中心舉行。本屆會議將延續(xù)“規(guī)范、融合、創(chuàng)新”這一主題，旨在進一步提高中國胃癌規(guī)范化診療水平、推動多學科協(xié)作、促進轉(zhuǎn)化醫(yī)學的發(fā)展，并將在加強國際間交流與合作方面做出更多有益的嘗試。會議將邀請國內(nèi)外著名專家就胃癌診治和研究的最新進展以及熱點問題進行精彩演講和互動討論。會議內(nèi)容涵蓋胃癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷、治療、研究等各領域，根據(jù)不同學科、不同層級專業(yè)人員的需求搭建多個學習、交流和展示的平臺。每年一屆的學術盛會是腫瘤領域各位學者拓展國際視野，把握學科發(fā)展，提升專業(yè)能力，促進同道友誼的互動交流平臺，歡迎業(yè)內(nèi)同道的關注、支持和參與。（詳情請見http：//www.cjco.cn/CN/news/news616.shtml）

——引自“中國抗癌協(xié)會”網(wǎng)站

Imaging characteristics and intervention therapy for hepatic artery-portal vein shunts in patients with primary liver carcinoma

Lijun CHEN1,Renjie YANG2,Linzhong ZHU2,Xu ZHU2
1Department of Oncology,Tianjin Binhai New District Dagang Hospital,Tianjin 300270,China;2Key Laboratory of Carcinogenesis and Translational Research(Ministry of Education),Department of Interventional Radiology,Peking University Cancer Hospital&Institute,Beijing 100142,China.

Renjie YANG;E-mail:renjieyang2007@163.com

Objective:To investigate the onset of hepatic artery-portal vein shunts(HAPVS)in primary liver cancer(PLC)patients through digital subtraction angiography(DSA)and to devise a suitable strategy for treating both lesions and shunt tracts.In the process,the therapeutic effect on such patients can be enhanced.Methods:A total of 769 PLC patients who accepted transarterial chemoembolization(TACE)were analyzed retrospectively.We examined the image characteristics of 112 cases with HAPVS based on shunt type.For patients with middle or severe fistula,we initially attempted to overpass the fistula.Then,we either embolized the tumor lesions or merely provided chemotherapy to the patients.For patients with mild peripheral fistula,we embolized the tumor and fistula simultaneously.Then,the accompanying arterial-vein shunt and portal vein tumor thrombus(PVTT)were handled at the same time.Results:DSA findings showed that portal veins were observed in the early stage of angiography.A total of 52 of the 112 cases with HAPVS involved mild shunts,34 exhibited moderate shunts,and 26 reported severe shunts.Among these cases,31 involved centraland central peripheral-type artery-portal vein fistula,whereas 81 involved peripheral-type artery-portal vein fistula.Seven cases were examined in combination with hepatic artery-liver vein shunts,and 50 cases were investigated in conjunction with PVTT.Tumor embolization was successful in 101 cases(90.1%).Moreover,catheters successfully overpassed shunt tracts and embolized the tumors in 48 cases(42.9%).Shunt tracts were successfully closed in 74 cases(66.1%),and no serious complication was observed.Conclusion:Peripheral-type artery-portal vein fistula and mild-to-moderate shunts were easier to close than central-type artery-portal vein fistula and severe shunts were.Tumor embolization and shunt closure were successful in most patients.Therefore,TACE is a safe and reliable method for treating HAPVS in PLC.

primary liver carcinoma,hepatic artery-portal vein shunt,imaging appearance,intervention therapy

10.3969/j.issn.1000-8179.20150370

①天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院腫瘤科（天津市300270）；②北京大學腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所介入治療科，惡性腫瘤發(fā)病機制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點實驗室

楊仁杰 renjieyang2007@163.com