腹腔鏡與開放保留腎單位手術治療T1a期腎細胞癌的比較

陳 強劉尚瑩黃 碩狐斌斌楊文杰

腹腔鏡與開放保留腎單位手術治療T1a期腎細胞癌的比較

陳 強①劉尚瑩①黃 碩①狐斌斌①楊文杰①

目的：評價腹腔鏡保留腎單位手術（LNSS）與開放保留腎單位手術（ONSS）治療T1a期腎細胞癌的優劣。方法：回顧性分析60例分別行LNSS患者（n=29）與行ONSS患者（n=31）的臨床資料，比較兩組患者的術中出血量、手術時間、術后疼痛評分、術后引流量、術后引流管留置時間等指標。結果：LNSS組術中出血量、手術時間、術后疼痛評分、術后引流量、術后引流管留置時間明顯小于ONSS組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：LNSS與ONSS組相比，LNSS是一種創傷小，術后患者疼痛評分低，手術時間短、安全性高的術式，是治療T1a期腎細胞癌的更好的方法。

T1a期腎細胞癌； 腹腔鏡； 保留腎單位

腎細胞癌（renal cell carcinoma， RCC）是泌尿系統常見的惡性腫瘤之一，一直以來腎癌根治性手術是治療腎細胞癌的首選術式，然而隨者人們健康體檢意識的提高和醫學影像學設備的高速發展，小的腎細胞癌檢出例數大幅度提升。循證醫學證據表明，處理小的腎細胞癌應用保留腎單位的手術方式可獲得良好的治療效果[1]。此手術方式既能切除腫瘤又能最大程度地保留腎單位，又能保護腎功能。有人提出將保留腎單位的術式作為治療小腎細胞的標準術式。本研究回顧性分析腹腔鏡下保留腎單位手術（1aparoscopice nephronsparing surgery， LNSS）及開放保留腎單位手術（open nephron-sparing surgery， ONSS）治療T1aN0M0期的RCC，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年9月-2013年10月行保留腎單位治療的T1a期腎細胞癌患者60例（分期和分級系統均采用2009年AJCC腎癌的TNM分期），將其分為兩組。腹腔鏡（LNSS）組29例，年齡39～68歲，平均（53.97±9.54）歲；男16例，女13例；右側13例，左側16例；腫瘤直徑1.0～3.9 cm，平均（3.02±0.87）cm。開放組（ONSS）組31例，年齡38～70歲，平均（57.26±7.16）歲；男16例，女15例；右側15例，左側16例；腫瘤直徑1.0～3.8 cm，平均（2.80±0.79）cm。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 （1）一般情況可，血肌酐、尿素正常，為單側單發；（2）術后病理結果證實為腎細胞癌；（3）術后證實為T1a期腎細胞癌，腫瘤包膜完整；（4）術前影響學檢查腫瘤局限于腎臟，無靜脈血栓，無淋巴及遠處轉移；（5）術后切緣陰性。

1.2.2 排除標準 （1）術后病理學檢查腫瘤最大徑＞4 cm；（2）術前行其他治療的，如介入治療、免疫治療、靶向治療、放化療。

1.3 手術方法

1.3.1 LNSS組 全身麻醉，取健側臥位，抬高腰橋，手術床為折刀位。首先在第12肋下緣與骶棘肌外側交界處下1 cm處切開皮膚2 cm左右，用食指和彎鉗鈍性分離各層肌肉直至腰背筋膜，中彎鉗分開腰背筋膜，食指緊貼腰大肌將腹膜推開，推向腹側，擴開一腔隙，插入自制氣囊擴張器，囊內注氣300～350 mL，擴張2 min后，取出氣囊。在手指引導下，在腋中線與髂嵴交界處上方2 cm做第2個操作孔，放入腹腔鏡，腹腔鏡直視下在腋前線與肋弓交界處下方2 cm做第3個操作孔。第一個操作孔置入10 mm Trocar，以7號絲線全層縫合切口后，連接氣腹機，注入CO2，壓力13～15 mm Hg，檢查無漏氣后，肋緣下2個操作孔，分別置入超聲刀和操作鉗，根據腫瘤所在部位切開腎周筋膜和腎周脂肪囊，分離腎實質與腎周脂肪間隙，充分顯露手術部位腎臟，保留足夠的腎包膜利于腎部分切除術后縫合。完整分離腫瘤，利用腹腔鏡可旋轉的功能多方位觀察腫瘤的各個位置。分離出腎動脈及腎段動脈，應用腹腔鏡血管夾阻斷腎動脈與腎段動脈，并記錄時間。采用腹腔鏡剪刀沿腫瘤與正常腎臟交界面外0.5～1.0 cm處將腫瘤完整切除。創緣用雙極電凝止血，再用1-0可吸收線貫穿間斷縫合創面2～3針。松開腹腔鏡血管夾后，創面無明顯活動性出血。用可吸收止血紗布或明膠海綿覆蓋腎臟創面，間斷縫合腎周筋膜及脂肪囊。標本取出袋取出腫瘤，清點手術器械、紗布無誤后，腎下極位置放置引流管，取出腹腔鏡及操作件，排盡腹腔內CO2氣體，縫合手術切口。

1.3.2 ONSS組 全身麻醉，患者取健側臥位，抬高腰橋，常規術區皮膚消毒鋪巾，取患側11或12肋緣下斜切口長約20 cm，依次切開皮膚、皮下及逐層肌肉，進入腹膜后間隙。將腹膜推向開注意保護腹膜的完整，位于腎臟后外方打開Gerota筋膜，切開腎周脂肪囊，充分游離腎臟及腎蒂，用哈巴狗阻斷腎動脈并記錄阻斷時間，沿腫瘤周圍約1.0 cm處將腫瘤完整切除，結扎血管斷端，3-0薇喬線縫合集合系統，再依次縫合封閉腎實質缺損及腎周筋膜。清點手術器械及紗布。創面周圍放置引流管，逐層關閉切口。

1.3.3 術后處理 術后給予患者支持對癥治療，術后24 h內行心電監護，觀測患者生命體征，并記錄手術切口長度、引流量、術后住院天數、術后疼痛評分、引流管留置時間以及相關并發癥等。

1.4 疼痛評分 患者術后疼痛程度采用視覺模擬評分（VAS），VAS評分標準：0分：術后無疼痛感；1～3分：術后輕度疼痛；4～6分：術后中度疼痛；7～9分：術后重度疼痛；10分：術后有明顯劇痛。

1.5 統計學處理 使用SAS 9.2統計軟件進行分析，正態分布計量資料以（±s）描述，兩樣本比較用t檢驗；計數資料以頻率描述，兩樣本比較用獨立樣本四格表 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

LNSS組術后皮下氣腫1例，2 d后自行吸收。ONSS組術中損傷胸膜1例，術中給予縫合；術后腎周血腫1例，1月后血腫自行吸收。兩組各觀察指標比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術后各項指標比較（±s）

表1 兩組術后各項指標比較（±s）

術后住院天數（d）LNSS組（n=29）76.9±15.088.9±13.172.9±28.23.4±1.12.9±1.024.4±2.53.7±0.75.6±0.9 ONSS組（n=31）203.1±47.9130.6±13.593.5±21.83.6±0.85.7±1.015.7±2.923.3±1.79.7±1.6 t值36.17812.153.180.8410.95-12.3759.1612.06 P值＜0.0001＜0.0001＜0.05＞0.05＜0.0001＜0.0001＜0.0001＜0.0001組別術中出血量（mL）手術時間（min）術后引流量（mL）術后引流天數（d）術后疼痛評分（分）腎臟熱缺血時間（min）切口長度（cm）

術后病理報告結果示，切緣均陰性，LNSS組術后病理診斷為腎透明細胞癌27例，腎嗜色細胞癌1例，腎顆粒細胞癌1例。ONSS組術后病理診斷為腎透明細胞癌26例，腎嗜色細胞癌3例，腎顆粒細胞癌2例。術后每3個月患者來本院門診復查血常規、尿常規、肝功能、腎功能、泌尿系統超聲及胸片，每12個月行骨掃描一次，均未發現遠處轉移及淋巴轉移[2]。

3 討論

有報道證實，對于T1a期腎細胞癌行保腎手術與根治性腎切除手術效果相當，10年無瘤生存率可達91％～98％[3]。自1993年Winfield等[4]報道了首例經腹腔鏡腎部分切除術，隨后1年Gill等[5]報道了首例腹膜后腹腔鏡保留腎單位手術，在世界范圍內得到了迅速推廣，現已成為小腎細胞癌推薦的治療方式。和腎癌根治術相比，腎部分切除術在有效保障臨床療效相同的前提下，最大程度地保留了患者的腎單位和腎功能，因此在腎癌治療中的地位日益提高，尤其術中腎臟熱缺血時間為小于30 min時對患者腎功能無損害[6]。也有術者認為低溫阻斷腎蒂來保護腎功能，但實施起來難度較大[7]。筆者在縮短手術時間方面有如下體會：（1）術前行CTA三維重建，了解腫瘤血供及動脈分支情況，完成手術規劃；（2）腎蒂及腫瘤所在的腎周部分盡量充分游離，便于顯露異位血管，便于縫合及止血[8-10]；（3）在切除腫瘤時，選用剪刀銳性切除，減少切除腫瘤的時間；（4）切除腫瘤后，使用雙極電凝對創面出血點進行電凝止血，有利于手術視野的清晰，縫合時相對難度減小；（5）在3孔的基礎上加一個5 mm的Troca利于暴露術野及術中吸引；（6）對腫瘤周圍脂肪施行清場，便于暴露腎臟腫瘤，或者果斷增加第四個手術操作孔；（7）縫合創面時應用帶倒刺的線連續縫合，收緊縫線并用Hem-o-lok夾住縫線，代替打結，節約了手術操作時間。Abukoraa等[11]報道其采用相似的方法縮短了腎臟熱缺血時間。國內也有學者研究證明，腹腔鏡腎部分切除術中應用Hem-o-lok替代打結縫合腎集合系統及腎實質，縮短了手術時間，同時很大程度上降低了縫合打結時縫線對腎組織撕裂的風險，是保留腎單位手術中安全有效的縫合方法[12]。縮短熱缺血時間、縮小阻斷區域是改進手術的關鍵與難點。三維CTA重建，可以明確腫瘤的解剖結構、集合系統與段動脈的多方位立體解剖結構，手術規劃，為術中阻斷腫瘤血管提供了精準的信息，術中盡可能不阻斷腎主動脈，最大限度保護正常腎組織的血供，減少了腎臟熱缺血時間，改進了手術的方式。LNSS 中充分利用30°腹腔鏡，可以多角度、多方位的調整手術視野，使用超聲刀同時產生煙霧和焦痂極少，很好的保持了手術視野清晰，并且采用超聲切割凝固原理，沒有電流通過機體，不會發生傳導性組織損傷，達到滿意的手術顯露和切割離斷，從而達到對周圍臟器最小的損傷[13]。

有學者研究術后疼痛評分24 h較為術后疼痛的峰值[14]，筆者的體會為術后太短時間內調查影響患者的休息，亦不便于本項目的研究，所以本組研究選擇在術后24 h對患者進行疼痛評分。疼痛程度與手術損傷的范圍和切口的大小、部位、患者的耐受程度有關，腹腔鏡腰部手術切口小，分散，患者活動時對于切口的牽涉也較小，減輕了切口處疼痛。LNSS手術對腎臟周圍的損傷小，腰部戳孔取代了腰部大切口，避免了腰部肌肉、血管和局部神經的直接切割損傷以及對手術切口的牽拉，是切口疼痛的原因減輕。腹腔鏡具有放大作用，手術視野更清晰，手術操作更準確精細，避免了手術部位以外臟器的損傷，手術中損傷的范圍較開腹明顯減小，減輕術后疼痛。治療T1a期腎細胞癌腹腔鏡與開放手術的手術并發癥的發生率基本相近[15-16]，但有過腰部手術切口的患者；瘤體與周圍組織嚴重粘連；手術復雜程度高的，這類手術是腔鏡無法替代的。不過隨著臨床經驗的積累，手術技巧的提高，手術器械的改進，這些問題都可能解決。

綜上所述，LNSS與ONSS組相比，LNSS是一種創傷小，術后患者疼痛評分低，手術時間短、安全性高的術式，是治療T1a期腎細胞癌的更好的方法。

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Comparison of Laparoscopic and Open Nephron-sparing Surgery for T1a Renal Cell Carcinoma/

CHEN Qiang， LIU Shang-ying， HUANG Shuo， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（13）：029-031

Objective： To evaluate the treatment of T1a renal cell carcinoma between laparoscopic nephronsparing surgery （LNSS） and open nephron-sparing surgery （ONSS）. Method： A retrospective analysis of 60 clinical cases including LNSS patients （n=29） and ONSS patients （n=31） was made， comparison were made in clinical indexes between peri-operative bleeding， operative time， postoperative pain scores， postoperative drainage， indwelling time of drainage tube and so on. Result： The LNSS group was significantly less than the ONSS group in peri-operative bleeding， operative time， postoperative pain scores， postoperative drainage， indwelling time of drainage tube （P＜0.05）. Conclusion： Compared with ONSS group， LNSS is a higher security surgery with little trauma， lower postoperative pain score and shorter operative time， it can be a better way to treat T1a renal cell carcinoma.

T1a renal cell carcinoma； Laparoscopic； Nephron-sparing surgery

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.010

2015-01-16） （本文編輯：王宇）

①山西醫科大學第一臨床學院 山西 太原 030001

劉尚瑩

First-author’s address： The First Hospital of Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China