雙聯抗血小板聚集聯合強化降脂治療伴基底動脈狹窄的后循環梗死

劉培華王 浩

雙聯抗血小板聚集聯合強化降脂治療伴基底動脈狹窄的后循環梗死

劉培華①王 浩①

目的：研究阿司匹林、氯吡格雷雙聯抗血小板聚集聯合阿托伐他汀鈣強化降脂治療伴基底動脈狹窄的后循環梗死的效果。方法：50例伴基底動脈狹窄的后循環梗死患者隨機分組，對照組給予抗血小板聚集及常規降脂治療；觀察組給予雙聯抗血小板聚集及強化降脂治療。療程均為3周。在治療前和治療后1、2、3周分別進行神經功能缺損程度評分（NIHSS）。結果：觀察組的有效率92.0％，觀察組對神經功能缺損的治療效果優于對照組（P＜0.01）。兩組患者均沒有發生嚴重出血情況及肌肉疼痛情況。結論：短時間應用阿司匹林、氯吡格雷雙聯抗血小板聚集聯合強化降脂對伴基底動脈狹窄的后循環梗死治療效果優于單獨使用阿司匹林及常規降血脂組，且不會發生嚴重的出血事件。

雙聯抗血小板； 強化降脂； 基底動脈狹窄； 后循環梗死

伴有基底動脈狹窄的后循環梗死多為血栓形成所致的腦梗死，是后循環梗死的高危情況，患者病情進展快，易發生進展性卒中，功能預后差，常規治療方法往往療效不佳，是缺血性腦血管病治療中的一大難點，其與基底動脈硬化、狹窄、斑塊形成、顱內低灌注等因素有關，因此阻止血栓進一步擴大、穩定斑塊、防止斑塊進一步脫落是防止伴基底動脈狹窄的后循環梗死病情持續進展的主要方法。阿司匹林聯合氯吡格雷治療腦梗死優于單用阿司匹林且不會增加出血的風險[1-2]。筆者用阿司匹林、氯吡格雷雙聯抗血小板聚集聯合阿托伐他汀鈣強化降脂治療伴基底動脈狹窄的后循環梗死效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院神經內科2010年1月-2013年12月住院的伴基底動脈狹窄的急性后循環梗死患者50例，其中男32例，女18例，年齡49～76歲，平均（62.2±6.3）歲，所選對象均在發病后6～24 h內入院。50例患者隨機數字表法分為觀察組和對照組，均為第一次腦卒中。兩組在性別、年齡、既往史、ESSEN評分、發病距離入組時間、病情和NIHSS評分方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準，頭部MRI+DWI顯示腦干、小腦、丘腦、枕葉、顳葉等基底動脈供血區的急性腦梗死；排除嚴重心臟（心房纖顫等）、肝臟、腎臟疾患、胃、十二指腸潰瘍等出血性疾患。頭部MRA/CTA/DSA證實基底動脈輕-中度狹窄，狹窄率＜70％（不首先考慮支架置入治療）[3]。

1.3 排除標準 （1）出血性腦梗死；（2）入院時即出現昏迷的患者；（3）基底動脈或雙側椎動脈完全閉塞的患者；（4）合并前循環梗死患者。

1.4 生化檢查 入院后即抽血查血常規、凝血功能、電解質、心肌酶、隨機血糖，次日清晨空腹查肝腎功能、血糖、血脂、同型半胱氨酸等。

1.5 治療方法 觀察組給予阿司匹林腸溶片（商品名拜阿司匹林）0.1 g口服/鼻飼1次/晚，硫酸氫氯吡格雷片（商品名波立維）75 mg口服/鼻飼1次/d，阿托伐他汀鈣片（商品名立普妥）40 mg口服/鼻飼1次/晚治療。對照組給予拜阿司匹林0.2 g口服/鼻飼1次/晚，阿托伐他汀鈣片20 mg口服/鼻飼1次/晚治療。兩組均常規給予保護腦細胞藥物：依達拉奉30 mg靜滴2次/d，療程14 d；丁苯酞軟膠囊0.2 g口服/鼻飼3次/d，療程12 d，常規控制血壓、血糖，癥狀穩定后積極給予康復治療以及對癥支持治療。兩組治療觀察期3周。治療過程中如出現消化道出血、梗死后出血等出血性疾患則終止觀察藥物，并給予相應的對癥治療。

1.6 觀察指標 對所有患者均于入院時及治療后1、2、3周根據美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評價神經功能缺損，同時檢測凝血常規、血小板、肌酶，觀察是否出現消化道出血（大便潛血）或腦出血，是否出現肌肉疼痛。

1.7 療效評價標準 按照NIHSS評分，減少90％～100％為基本痊愈，減少50％～89％為顯著進步，減少15％～49％為進步，減少＜15％為無變化，轉外科治療或死亡為惡化。

1.8 統計學處理 使用SPSS 18.0統計學軟件對所得數據進行分析，計量資料以（±s）表示，進行t檢驗；計數資料進行 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后NIHSS評分比較 觀察組及對照組治療后NIHSS評分較治療前明顯改善（P＜0.05），但觀察組顯著優于對照組（P＜0.01），尤以治療3周后效果顯著。見表1。

表1 兩組患者治療前、后NIHSS評分比較（±s） 分

表1 兩組患者治療前、后NIHSS評分比較（±s） 分

*與對照組比較，P＜0.01

組別治療前治療后1周治療后2周治療后3周觀察組（n=25）14.1±8.111.2±7.110.6±3.2 7.9±2.3*對照組（n=25）13.9±8.212.8±6.311.9±4.39.8±4.3

2.2 兩組臨床療效比較 兩組均無患者死亡。觀察組總有效率為92.0％，高于對照組的76.0％，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療21 d后臨床療效比較 例（％）

2.3 副反應 兩組患者在觀察期內均未發生腦出血、消化道出血、肌肉疼痛。

3 討論

后循環主要供應腦干、小腦、枕葉、顳葉后部和丘腦，后循環梗死時臨床表現復雜多樣，常出現惡心嘔吐、眩暈、共濟失調、眼震、言語不清、偏癱、偏身感覺障礙、視物模糊、同向偏盲、記憶減退、意識障礙等。具有定位價值的腦干綜合征發生率低[4]，后循環梗死最常見梗死部位是腦橋[5]，伴基底動脈狹窄的后循環梗死中樞性面癱和吞咽困難常見，考慮是由于基底動脈發出的旁正中動脈供應腦橋基底部的皮質脊髓束和皮質腦干束[6]，此種類型腦梗死易引起腦橋腹側的損害所致。大動脈粥樣硬化是我國后循環梗死最常見的病因[7]。伴有基底動脈狹窄的后循環梗死的發病機制與動脈粥樣硬化、動脈狹窄、易損斑塊脫落、顱內低灌注等有關，此種類型腦梗死癥狀重、進展快、易發生進展性腦梗死，如不積極治療，此類患者的死亡率及致殘率很高。

腦動脈粥樣硬化造成其管腔狹窄、血液粘滯度和血小板聚集性增高是腦梗死的主要病理基礎之一。防止血栓進展、防止新的血栓形成是治療的關鍵，阿司匹林是目前最常用的抗血小板聚集藥物，通過抑制血小板環氧化酶，進而抑制血栓素A2（TXA2）的合成，最終發揮抗血小板聚集作用。伴有基底動脈狹窄的后循環梗死患者單用阿司匹林常常會發生進展性卒中，應用雙聯抗血小板聚集進行強化抗栓十分必要。氯吡格雷抗血小板機制是其選擇性抑制ADP與血小板受體的結合，同時阻止繼發的血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的活化，同時還可能抑制凝血酶、膠原等血小板活化途徑，因而發揮較強的抗血小板作用。氯吡格雷能改善腦梗死患者人血漿α顆粒膜蛋白（GMP-140）、全血黏度、血漿黏度、血小板聚集率的血液流變學指標[8]，氯吡格雷可以下調急性腦梗死患者的炎癥因子，有良好的抗炎作用[9]。與前循環梗死不同，后循環梗死采用單個抗血小板聚集藥物很難阻止梗死進展，而且前后循環病變可能存在對藥物的不同的反應。阿司匹林聯合氯吡格雷能減輕受損血管的內皮損傷，加強抗血小板聚集的療效，從而減少血栓的進一步擴大。有研究表明雙重抗血小板治療可能更有效地抑制血小板活化[10]，阿司匹林聯合氯吡格雷能提高腦梗死的治療效果[11]。

血脂異常尤其是低密度脂蛋白（LDL-C）的氧化應激在動脈粥樣硬化的發生發展過程中起著重要的作用。脂質代謝紊亂是基底動脈不穩定斑塊形成的關鍵因素，不穩定斑塊的脫落是進展性腦梗死的重要發病機制之一。阿托伐他汀鈣40 mg口服1次/晚不僅能降低血脂，還具有不依賴于其降脂效應的神經保護作用，如穩定逆轉斑塊、抗血管炎性反應、抗氧化、抑制血栓形成、調整內皮細胞穩定功能、促進血管新生等[12-14]。強化降脂能降低高敏C反應蛋白（hs-CRP）和血漿內皮素（ET）水平，對改善患者的血管功能狀態有積極的臨床意義[15]。觀察組療效明顯優于對照組，說明強化降脂能有效穩定斑塊，且不良反應較少，安全有效。

本研究觀察了在強化降脂治療的基礎上使用雙聯抗血小板對伴基底動脈狹窄的急性后循環梗死的治療效果，觀察組及對照組治療后NIHSS評分較治療前明顯改善，但觀察組顯著優于對照組，尤以治療3周后效果顯著。觀察組總有效率為92.0％，高于對照組的76.0％，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。由此可見，短時間應用阿司匹林、氯吡格雷雙聯抗血小板聚集聯合強化降脂對伴基底動脈狹窄的后循環梗死治療效果優于單獨使用阿司匹林及常規降血脂治療，且不會發生嚴重的出血事件及肌肉損傷。本組死亡率低，可能與入組時排除了基底動脈及雙側椎動脈完全閉塞有關。

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Observation on Treatment of Posterior Circulation Infarction with Basilar Artery Stenosis in Dual Antiplatelet Aggregation and Intensive Lipid Lowering/

LIU Pei-hua， WANG Hao.//Medical Innovation of China，2015，12（13）：032-034

Objective： To study the curative effect of dual antiplatelet aggregation and intensive lipid lowering on posterior circulation infarction patients with basilar artery stenosis. Method： Fifty posterior circulation infarction patients with basilar artery stenosis were randomly allocated into control group and observation group. Patients in the control group were treated by antiplatelet aggregation and conventional lipid lowering treatment. Observation group was given dual antiplatelet aggregation and intensive lipid lowering treatment. Course of treatment lasted three weeks. National Institutes of Health Stroke Scale （NIHSS） was tested before therapy and after the treatment of 1， 2， 3 weeks. Result： Efficiency was 92.0％ in the observation group， nerve function defect treatment effect of the observation group was better than that of the control group （P＜0.01）. Both of the two groups had no severe hemorrhage and muscular aches. Conclusion： Short time of aspirin， clopidogrel dual antiplatelet aggregation combined with intensive lipid lowering treatment on posterior circulation infarction patients with basilar artery stenosis is better than aspirin alone and conventional lipid lowering group； and no severe hemorrhage happens.

Dual antiplatelet； Intensive lipid lowering； Basilar artery stenosis； Posterior circulation infarction

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.011

2014-10-24） （本文編輯：王宇）

①湖南省石門縣人民醫院 湖南 石門 415300

劉培華

First-author’s address： People’s Hospital of Shimen County， Shimen 415300， China