行為指導對咽喉反流致慢性咳嗽患者療效影響

關彩霞朱素月莊麗芳張小梅吳小香

行為指導對咽喉反流致慢性咳嗽患者療效影響

關彩霞①朱素月①莊麗芳①張小梅①吳小香①

目的：探討行為指導對咽喉反流致慢性咳嗽療效的影響。方法：選取87例咽喉反流致慢性咳嗽患者隨機數字表法分為對照組和干預組，對照組予奧美拉唑聯合多潘立酮治療，干預組在同樣藥物治療同時給予行為指導的護理干預，觀察兩組患者的療效和反流癥狀指數量表（The reflux symptom index， RSI）評分，并對結果比較。結果：經治療咳嗽消失或不同程度緩解的，對照組43例中有31例（72.09％），干預組44例中有39例（88.64％），兩組療效比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后對照組的RSI評分為（8.12±3.04）分，干預組（7.11±2.31）分，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：咽喉反流致慢性咳嗽在藥物治療同時予行為指導，可提高療效。

慢性咳嗽； 咽喉反流疾病； 行為指導； 治療效果

咽喉反流性疾病是指胃內容物反流至食管上括約肌以上的咽喉部，引起一系列癥狀與體征的總稱[1]。病患約占耳鼻喉科門診的10％，其中慢性咳嗽有51％[2]。這種咽喉反流致慢性咳嗽不僅會對患者的生理機能造成一定損害，還會對患者的心理和社會生活造成嚴重的影響[3]。隨著耳鼻喉科醫師對咽喉反流疾病認識的加深及反流癥狀指數量表（The reflux symptom index，RSI）的臨床使用[4]，咽喉反流致慢性咳嗽也漸被關注，其中高剛等[5]在奧美拉唑治療咽喉反流致慢性咳嗽的研究中得到療效肯定的結果，但臨床上部分患者在治療中或停藥后，咳嗽癥狀仍反復。本研究根據咽喉反流疾病治療原則，改變生活方式或至少與藥物治療同步進行[2]，對咽喉反流致慢性咳嗽患者在藥物治療同時給予行為指導干預，觀察效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月-2014年6月90例在本院耳鼻喉科門診就診的咽喉反流致慢性咳嗽患者，男56例，女34例，年齡21～72歲，平均年齡（47.40±12.49）歲，咳嗽時間2～13個月，中位病程3個月。入選標準：咳嗽持續時間≥8周，無發熱、無膿痰，咳嗽激發試驗陰性，X線胸片無異常，鼻竇X線或CT無異常，24 h食管pH值監測陰性，不吸煙或戒煙4周以上，且RSI評分＞13分。將90例患者隨機數字表法分為對照組和干預組，其中對照組43例（藥物不良反應退出2例），干預組44例（藥物不良反應退出1例）。兩組患者文化程度、病情、病程等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 予奧美拉唑腸溶片（山東魯南制藥制藥股份有限公司，國藥準字號：H19990288）20 mg，2次/d，口服；多潘立酮（西安楊森制藥有限公司，國藥準字號：H10910003）10 mg，3次/d，餐前服，兩種藥物均連續使用8周。

1.2.2 干預組 在同樣藥物治療同時為幫助患者建立正確的生活方式，給予行為指導的護理干預，根據行為目的，將行為指導分為以下具體措施。

1.2.2.1 認知行為指導 指導患者認識咽喉反流性疾病的概念，了解咽喉反流的癥狀和體征，清楚咽喉反流致慢性咳嗽的病情發展及危害，知道咽喉反流致慢性咳嗽的誘發因素及治療原則，明白改變生活方式對咽喉反流致慢性咳嗽治療的重要性，正確的認知行為是接受其他行為指導的基礎。

1.2.2.2 生活行為指導 避免精神緊張，過度勞累，積極運動，控制體重；減少使腹壓增高的因素，如便秘、穿緊身衣或腰帶過緊，餐后彎腰，搬重物等；餐后散步，避免立即久坐不動或平躺，餐后或睡前2小時勿鍛煉，如舉重、游泳、慢跑、瑜伽等；睡眠時抬高床頭15～20 cm（避免上肢高舉或放于枕下），取左側臥位[6]，避免突然轉身、高聲呼叫；良好的情緒避免迷走神經刺激引起的胃酸分泌過多，正確的體位保持腹壓正常，減少胃液的反流。

1.2.2.3 飲食行為指導 少食多餐，避免過飽、晚餐過多或夜宵，睡前3小時內勿進食；烹飪以煮、燉、燴為主，盡量不用油炸、煎；戒煙、戒酒，忌酸辣、生冷、油炸、濃茶、咖啡等刺激性食品及柑橘類水果；避免進食能降低食管括約肌壓力的食物，如巧克力、蛋糕、餡餅等[7]，正確的飲食習慣可抑制胃酸分泌過多和有利于胃和食管的正常蠕動，正常的食管蠕動可幫助清除胃酸-胃蛋白酶的接觸，從而增強了抗反流機制[8]。

1.2.2.4 用嗓行為指導 咽喉反流致慢性咳嗽的患者很多伴有頻繁清嗓，這一動作會加重咳嗽癥狀[5]。護嗓及正確發音可以緩解頻繁的咳嗽，如避免長時間用嗓或高聲叫喊；伴頻繁清嗓者，轉移注意，減少頻次；增加軟起聲，減少硬起聲；練習腹式發音，氣流發音，聲音共鳴[9]，嗓子保護好了，咳嗽也就減少了。正確的用嗓行為，可以減輕聲帶充血、水腫，咳嗽減輕；反之，咳嗽減輕，可以緩解聲帶充血、水腫，這是一個良性循環。

1.2.2.5 自我管理行為指導 指導患者在日常生活方式或飲食習慣中發現疑致或致咳嗽加劇的行為時，自行記錄、分析，必要時可使用RSI量表行自我評分，當RSI量表的自我評分明顯增加時，意味著此行為會加重咽喉反流，選擇避免可加重咽喉反流的行為，保護咽喉黏膜，避免疾病的發生。評價自我管理行為在治療慢性咳嗽中的影響效果，為自己建立適合自身的正確生活方式。

1.3 評價標準

1.3.1 臨床療效 使用視覺模擬評分法（Visnal analogue scale， VAS），咳嗽癥狀積分按臨床癥狀輕重評為0、1、2、3分。若VAS癥狀評分減少≥75％為顯效；減少＜75％～25％＞為有效；減少≤25％或加重為無效[10]。總有效率=顯效率+有效率。

1.3.2 RSI評分 觀察對照組和干預組在同樣藥物治療后各自的RSI評分，評分越低表示咽喉反流癥狀控制越好[4]。

1.4 統計學處理 使用SPSS 16.0統計軟件進行統計分析，計數資料以百分率表示，采用秩和檢驗（Wilcoxon檢驗）；計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者治療8周，對照組31例（72.09％）咳嗽消失或不同程度緩解；干預組39例（88.64％）咳嗽消失或不同程度緩解，經秩和檢驗（Wilcoxon兩樣本比較法），兩組治療效果差異有統計學意義（u=2.476＞1.96，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療8周時療效比較

2.2 RSI評分 對照組和干預組治療前RSI評分分別為（18.15±2.35）分、（17.85±2.06）分，比較差異無統計學意義；兩組藥物治療8周，對照組RSI評分（8.12±3.04）分，干預組（7.11±2.31）分，兩組評分比較，差異有統計學意義（t=4.711，P＜0.05）。

3 討論

3.1 咽喉反流致慢性咳嗽的發病機制 咽喉反流疾病的引發機制可能之一是食管下端括約肌功能障礙及上消化道動力障礙導致胃內容物反流到咽喉部，對咽喉部黏膜及周圍組織造成直接損傷[11]；胃蛋白酶作為胃液中的主要成分之一，和胃酸一起共同作用引起咽喉氣管黏膜損傷，是咽喉反流性疾病的重要致病因素。當一次異常咽喉反流發生后，喉腔可殘留胃蛋白酶，此酶在喉腔pH 6.8時失活；當再次發生異常反流的時候，喉腔pH會降低，胃蛋白酶重新被激活，隨著反流次數的增加、pH降低、酸暴露時間延長，胃蛋白酶活性越高，從而使喉黏膜損害越來越重[12]。另一種機制可能為是由于食管和支氣管樹均受迷走神經支配，胃酸刺激遠端食管引起迷走神經反射同時導致支氣管收縮，引起反復清嗓、咳嗽，間接導致喉黏膜損傷[13]。對于以咳嗽為主要癥狀的咽喉反流疾病，當以上兩種機制共同作用時，這種咳嗽容易變成慢性咳嗽。

3.2 咽喉反流致慢性咳嗽的治療 臨床上有高剛等[5]對奧美拉唑治療咽喉反流致慢性咳嗽的研究，還有許金中[14]的奧美拉唑聯合多潘立酮治療咽喉反流致慢性咳嗽的研究。藥物治療主要是通過質子泵抑制劑（PPI）抑酸作用明顯，減少胃酸和胃蛋白酶的反流量，降低對咽喉黏膜的損害。但由于咽喉反流疾病患者均存在不同程度的胃動力不足，故加用胃動力藥，如多潘立酮，它能增加胃腸道的蠕動和張力，促進胃排空；能明顯增加食管下端括約肌張力和增強食管的蠕動，防止和減少胃內容物反流。PPI與多潘立酮合用，這樣既能增強了胃酸的控制，又能加強防止反流的作用，最大限度地減少反流發生，減少胃酸對咽喉黏膜的損害，從而促進咽喉黏膜的修復。耳鼻喉醫師對藥物治療咽喉反流致慢性咳嗽的研究相對較多，相比之下以改變生活方式的行為指導對此病的治療影響研究相對較少，醫患雙方對此未予重視。

3.3 治療咽喉反流致慢性咳嗽藥物的安全性 朱珠等[15]對PPI的安全性和合理應用進行了綜述，惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸道反應是PPI的最常見不良反應。臨床上患者的不良反應有頭痛、頭暈、乏力、耳鳴、嗜睡、失眠等神經系統癥狀，皮膚過敏反應，性功能障礙，男性乳房女性化、月經失調等內分泌系統癥狀，血肌酐升高、血尿、蛋白尿等泌尿系統癥狀，全血減少、粒細胞減少、貧血等血液系統損害，心絞痛、心悸、心率失常、高血壓等循環系統癥狀，有引起視覺障礙、口腔潰瘍、脫發、橫紋肌溶解、亞急性肌炎個別報告。多潘立酮的不良反應除與PPI相似外，還有錐體外系反應，如驚厥等。這些不良反應的發生率較低，停藥后可消失。但咽喉反流致慢性咳嗽的療程較長，治療時間至少8周，甚至6個月，臨床上為了減輕治療藥物的不良反應，有的醫師建議患者“間斷治療”，但這種治療方法對病情嚴重的患者效果欠佳。本實驗中退出的3例患者，1例男性患者軀干及四肢出現嚴重皮疹及視矇，另1例男性患者出現血尿，最后退出的1例女性患者是因為出現泌乳，這些不良反應讓患者感到恐懼，不得不退出治療。

3.4 行為指導在咽喉反流致慢性咳嗽治療中的價值 咽喉反流致慢性咳嗽是咽喉反流的病理反應[16]，故一切能引起胃內容物異常反流的因素，都有可能誘發這種咳嗽。在藥物治療時，不良飲食和生活習慣可增加胃酸濃度、降低食管括約肌壓力，抵消藥物的部分作用，甚至導致藥物治療失敗，當單純的藥物治療不能徹底阻止胃內容物異常反流時，或個別患者不能耐受藥物的不良反應而中斷治療時，這種咳嗽在臨床上呈久治不愈。本研究根據治療原則，通過行為指導，幫助患者建立正確的生活方式，讓患者自覺在生活方式上通過正確選擇食物、正確安排進食時間、合理的食量等減少對胃黏膜的刺激；另一方面通過生活中的情緒狀態、休息與運動減少對迷走神經的刺激。通過這兩種途徑來抑制胃酸分泌過多，促進胃和食管的正常蠕動；增強抗胃酸-胃蛋白酶反流機制，阻止胃內容物的異常反流，保護咽喉黏膜，緩解咳嗽，其作用與藥物治療原理一致。實驗結果顯示，干預組在行為指導下與對照組接受同樣藥物治療后，干預組的總有效率及RSI評分明顯優于對照組，表明正確的行為指導可對藥物治療起協同作用，縮短治療時間，提高咽喉反流致慢性咳嗽的療效，也體現了行為指導在此病治療中的重要價值。

本研究提示，醫護人員要提高對咽喉反流疾病的認識，對在耳鼻喉科門診治療的咽喉反流致慢性咳嗽患者應重視行為指導，醫師施以治療，護士提供健康教育，讓患者接受治療同時實行正確的生活方式，加強自我管理，發現致病行為能有效避之。咽喉反流致慢性咳嗽藥物治療時間較長，藥品價格昂貴，藥物不良反應較多，部分患者停藥后，癥狀容易反復，因此很多患者在承受一定的經濟壓力同時還要承受藥物不良反應的折磨，讓患者感到焦慮和沮喪，嚴重影響了生活質量。若能使患者持之有恒地實行正確的生活方式，可在鞏固和提高治療效果同時，減少其承受藥物治療的風險和用藥的經濟壓力，提高生活質量。

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Influences of Behavioral Guidance on Curative Effects of Patients with Chronic Cough Caused by Laryngopharyngeal Reflux/

GUAN Cai-xia， ZHU Su-yue， ZHUANG Li-fang， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（13）：062-065

Objective： To explore influences of behavioral guidance on curative effects of chronic cough caused by laryngopharyngeal reflux. Method： 87 laryngopharyngeal reflux induced chronic cough patients were randomly divided into control group and intervention group， the control group was treated with Omeprazole combined with Domperidone treatment， nursing intervention in the intervention group was treated with the same drugs at the same time to the behavior guide， curative effect and RSI score of the two groups were observed. Result： After 8 weeks treatment， the total efficiency was 72.09％ in the control group， the intervention group was 88.64％； the RSI score of the control group was （8.12±3.04），the intervention group was （7.11±2.31）， two items of data through the comparison， the difference was statistically significant （P＜0.05）. Conclusion： The laryngopharyngeal reflux induces chronic cough and guides to behavior in drug treatment， which can improve the curative effect.

Chronic cough； Laryngopharyngeal reflux disease； Behavioral guidance； Curative effect

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.021

2014-12-03） （本文編輯：王宇）

①廣東省開平市中心醫院 廣東 開平 529300

關彩霞

First-author’s address： Kaiping Central Hospital， Kaiping 529300， China