負壓封閉引流技術結合深部沖洗治療下肢露骨感染創面

張太元謝新敏布金鵬李來峰劉曉萌

負壓封閉引流技術結合深部沖洗治療下肢露骨感染創面

張太元①謝新敏①布金鵬①李來峰①劉曉萌①

目的：探討負壓封閉引流（VSD）技術結合深部沖洗治療下肢露骨感染創面的療效。方法：2009年4月-2011年8月本院治療32例下肢露骨感染創面患者，隨機數字表法分為VSD技術結合深部沖洗治療組（A組）和VSD技術治療組（B組），從治療時間和術后并發癥進行比較分析。結果：32例患者經治療后獲12～24個月（平均18.2個月）隨訪，所有患者深部感染無復發。A組5～18 d（平均9.6 d）后關閉創面，B組10～21 d（平均15.6 d）后關閉創面（P＜0.05）。結論：VSD技術結合深部沖洗治療下肢露骨感染創面能夠充分發揮深部沖洗及VSD技術優勢，有利于感染控制，早期閉合創面。

感染； 創面； 引流術； 沖洗

隨著交通運輸業和工業的快速發展，交通事故和工傷事故的不斷增多，絞砸傷所致的軟組織缺損合并骨外露的病例日益增多。控制創面感染，促進創面愈合，減少并發癥的發生，促進功能恢復是創傷外科的重要課題之一[1]。下肢露骨感染創面臨床比較多見，創口清創之后，徹底傷口沖洗可減少病原體數量，并能保護宿主的免疫防御機制和抗生素的有效性[2]。而負壓封閉引流（vacuum sealing drainage， VSD）技術能在較短的時間內徹底引流，促進肉芽組織生長，為封閉創面、控制感染奠定基礎[3-4]。2009年4月-2011年8月，本院采用VSD技術結合深部沖洗與VSD技術治療32例下肢露骨感染創面患者，療效確切，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男18例，女14例；年齡6～62歲，平均30.1歲。導致創面原因：交通傷17例，壓砸傷12例，醫源性壞死感染3例。露骨創面部位：脛骨露骨感染創面13例，踝足部露骨感染創面19例。32例下肢露骨感染創面患者，隨機數字表法分為VSD技術結合深部沖洗治療組（A組）和VSD技術治療組（B組）。

1.2 材料組成和負壓裝置 所用材料包括VSD敷料為聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫（武漢維斯第醫用科技有限公司生產）、多側孔引流管（武漢維斯第醫用科技有限公司生產）、透性粘貼薄膜（武漢維斯第醫用科技有限公司生產）、18號外科引流管。負壓裝置：采用病房床頭中心負壓源或負壓引流瓶。負壓調節在0.3～0.5 MPa范圍，負壓有效標志為填入的VSD敷料明顯癟陷，薄膜下無液體積聚。

1.3 手術方法

1.3.1 VSD技術結合深部沖洗治療組（A組） 手術在連續硬膜外麻醉或全身麻醉下進行，先行徹底清創。清除異物及失活組織，保留有血液供應的軟組織及骨膜。若創面內有內固定物，如骨折已愈合，則取出內固定物。如骨折未愈合，內固定物能夠提供穩定固定則保留內固定物；若內固定物出現松動，則取出內固定物，改用外固定，提供骨及軟組織愈合所必需的穩定性，筆者均采用外固定支架固定。大量生理鹽水沖洗創口。然后將18號外科引流管放置于創面深層，皮膚戳孔后無側孔一端置于皮外，固定；有側孔一端側孔段完全放置于創面深層。按照創面大小和形狀裁剪VSD敷料，完全覆蓋創面，使之與整個創面組織床緊密接觸，勿使其與外科引流管側孔直接接觸。將其邊緣與周圍正常皮膚縫合固定，使用酒精紗布擦洗創口周圍皮膚油脂，然后用透性粘貼薄膜將VSD敷料及多側孔引流管和周圍正常皮膚一起覆蓋密封。接上負壓吸引管，檢查是否密封、有無漏氣。自18號外科引流管接沖洗液。術中沖洗檢查沖洗及VSD引流是否通暢。沖洗至引流液較清，以防沖洗管及VSD堵塞。暫時去除外接負壓引流管，紗布包扎好吸引管口，夾閉沖洗液管。

1.3.2 VSD技術治療組（B組） 術前準備及VSD放置同前，不同處為不必放置18號外科引流管。術中沖洗檢查VSD引流是否通暢。以防VSD堵塞。暫時去除外接負壓引流管，紗布包扎好吸引管口。

1.3.3 術后處理 引流管連接床頭負壓吸引管，負壓吸引壓力為0.3～0.5 MPa。VSD技術結合深部沖洗治療組每天4次沖洗，前48小時每天約5000 mL，后每天約2000 mL。VSD技術治療組僅根據需要經多側孔引流管沖洗以防醫用泡沫及多側孔引流管堵塞。7～10 d拆除VSD材料，根據創面情況決定是否再次清創。如創面潔凈、肉芽生長新鮮、多部位組織細菌培養結果陰性，采用皮瓣技術修復創面。

1.4 統計學處理 使用SPSS 17.0統計軟件進行分析，兩組間計量資料比較采用t檢驗，檢驗水準α值取雙側0.05。

2 結果

32例患者經1～2次負壓封閉引流技術結合深部沖洗治療后創面肉芽組織新鮮、毛細血管豐富，創面滲血新鮮、肉芽無水腫，無殘留感染腔。經1～3次負壓封閉引流技術治療后達到相同效果。A組11例患者經1次負壓封閉引流技術結合深部沖洗治療（7～10 d）后創面清潔，皮瓣修復；5例經2次負壓封閉引流技術結合深部沖洗治療（10～18 d）后創面清潔，皮瓣修復。B組2例患者經1次負壓封閉引流技術治療10 d后創面清潔，皮瓣修復；8例患者經1次負壓封閉引流技術治療10～16 d后創面清潔，皮瓣修復；6例患者經3次負壓封閉引流技術治療16～21 d后創面清潔，皮瓣修復。32例患者術后獲12～24個月（平均18.2個月）隨訪，僅1例負壓封閉引流技術結合深部沖洗治療患者術后淺表軟組織感染1例（6.25％），無深部感染復發。兩組治療時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的治療時間、并發癥的比較

3 討論

隨著建筑業和交通業的迅速發展以及手術治療各種骨折的普及，下肢露骨感染日益增加。清創后沖洗引流與VSD技術是目前廣泛應用的兩種控制感染的方法。

3.1 創口沖洗引流的優點與不足 創口清創之后，徹底傷口沖洗可減少病原體數量，并能保護宿主的免疫防御機制和抗生素的有效性[2]。持續沖洗可以有效地將膿液稀釋，使壞死組織脫落[5]。然而傳統的沖洗引流不適用于創面較大，無法閉合的露骨創面。而且單純的局部引流或灌洗常壓引流，存在管道易堵塞、引流不徹底等弊端，影響療效[6]。

3.2 負壓封閉引流（VSD）技術的優點與不足 大量的臨床研究表明，VSD技術在保護創面、促進創面愈合及降低感染率方面療效確切[7-10]。VSD技術高負壓有效的持續引流可將創面內滲出液、壞死組織和細菌等充分排出，使創面局部被引流區內達到“零積聚”，創面很快成清潔環境，減少創面細菌數量，防止感染擴散和毒素吸收，有效預防毒素重吸收對人體的”二次打擊”及有效防止污染和交叉感染[11]。VSD技術的機械作用能使創面血管擴張，血流速度加快，導致創面循環血液的增加，使創面組織細胞獲得充分灌注，從而有利于各種修復細胞增殖及功能發揮，還可影響血管內皮細胞的功能和活性[12-14]，使創面毛細血管顯著增生，促進肉芽組織生長。臨床研究證明VSD技術可以明顯地促進創面的肉芽組織生長，使創面的愈合速度加快，縮短病程，同時降低患者的醫療費用[15]。然而筆者臨床中發現VSD技術在創腔深在而且較狹小時無法充分引流。再者，如壞死組織較多，導致引流液黏稠，也容易導致醫用泡沫或多側孔引流管堵塞，影響引流。而經多側孔引流管沖洗僅能沖洗醫用泡沫及多側孔引流管，而無法起到沖洗深部創面的作用。

3.3 負壓封閉引流技術結合深部沖洗的優點 負壓封閉引流技術結合深部沖洗能夠充分發揮深部沖洗及VSD技術優勢。沖洗管置于深在狹小創腔中，可以有效地將膿液稀釋，不至于使VSD醫用泡沫或多側孔引流管堵塞。同時使壞死組織脫落[5]。并能保護宿主的免疫防御機制和抗生素的有效性[2]。而如有創面，可通過VSD進行傷口封閉、負壓引流[16]。通過負壓封閉引流技術可使創面內滲出液、壞死組織和細菌等充分排出，使傷口保持潔凈，抑制細菌繁殖，形成無菌環境，利于肉芽生長。

采用負壓封閉引流技術結合深部沖洗治療組，術中注意將沖洗管有側孔一端側孔段完全放置于創面深層，勿使VSD敷料與沖洗管側孔直接接觸。以有效發揮持續深部沖洗作用，防止沖洗液未沖洗組織而直接經VSD引出。本組11例患者經1次負壓封閉引流技術結合深部沖洗治療（7～10 d）后創面清潔，皮瓣修復。5例經2次負壓封閉引流技術結合深部沖洗治療（10～18 d）后創面清潔，皮瓣修復。

經臨床應用負壓封閉引流技術結合深部沖洗治療下肢露骨感染創面能夠充分發揮深部沖洗及VSD技術優勢，有利于感染控制，早期閉合創面。療效確切。

本研究尚存不足之處：一是病例數較少，二是沒有對露骨感染創面進行分型及嚴重程度評估。相信隨著病例數的積累與對露骨感染創面進行分型及嚴重程度評估的進一步研究將會對此方法做出更客觀的評價。

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Treatment of Lower Limbs’ Infectious Wounds with Bone Exposed by Vacuum Sealing Drainage and Deep Irrigation Technique/

ZHANG Tai-yuan， XIE Xin-min， BU J in-peng， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（13）：071-073

Objective： To report clinical efficacy of vacuum sealing drainage （VSD） and deep irrigation technique in the treatment of lower limbs’ infectious wounds with bone exposed. Method： From April 2009 to August 2011， 32 cases of lower limbs’ infectious wound with bone exposed were treated in our department. They were randomly divided into vacuum sealing drainage and deep irrigation technique treated group （A group） and VSD technique treated group（B group）. From the treatment time and postoperative complications to comparative analyze. Result： The 32 cases were followed up from 12 to 24 months， with an average of 18.2 months. No deep infection recurrence. The wounds were closed after VSD and deep irrigation technique for 5 to 18 days， with an average 9.6 days， and the wounds were closed after VSD technique for 10 to 21 days， with an average 15.6 days （P＜0.05）. Conclusion： VSD combined with deep irrigation technique can give full play to VSD and deep irrigation technique’s advantage， be helpful for infection control and early closed wounds.

Infection； Wound； Drainage； Irrigation technique

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.024

2014-11-18） （本文編輯：王宇）

①濟南市第三人民醫院 山東 濟南 250132

謝新敏

First-author’s address： The Third People’s Hospital of J i’nan， J i’nan 250132， China