兒童重型病毒性腦炎預后的相關(guān)因素分析

董艷萍 劉玉瑩河南洛陽市第一人民醫(yī)院兒科 洛陽 471002

兒童重型病毒性腦炎預后的相關(guān)因素分析

董艷萍 劉玉瑩
河南洛陽市第一人民醫(yī)院兒科 洛陽 471002

目的 回顧性分析兒童重型病毒性腦炎患者的臨床資料，探討影響其預后的相關(guān)因素。方法 收集我院2011-03—2014-06兒科病房收治的112例重癥病毒性腦炎患兒的臨床資料，并在患兒出院后6個月時采用Liverpool預后評分量表評估其預后。根據(jù)預后情況將患兒分為痊愈組（n＝46）和未愈組（n＝62），分析患兒各項臨床資料與預后的相關(guān)性。結(jié)果 單因素分析發(fā)現(xiàn)，驚厥、偏癱、合并多臟器損傷、低鈉血癥、高血糖、EEG中度異常、頭顱MRI顯示病灶累及幕下或超過2處對SVE預后均有影響（P＜0.05），為影響SVE預后的因素。患兒性別、年齡、有無發(fā)熱、意識障礙、低鉀血癥、腦電圖輕度異常、單側(cè)幕上單一病灶對預后均無影響。多因素Logistic回歸分析顯示，驚厥、低鈉血癥、高血糖、EEG中度異常、頭顱MRI顯示病灶累及幕下或超過2處為SVE預后不良的高危因素。合并其他臟器損傷及偏癱不是預后不良的高危因素。結(jié)論 兒童SVE患者預后差，嚴重后遺癥發(fā)生率及病死率高，嚴重威脅兒童的生存及生活質(zhì)量，驚厥、低鈉血癥、高血糖、EEG中度異常、頭顱MRI顯示病灶累及幕下或超過2處等因素是兒童重癥病毒性腦炎預后不良的高危因素。

重癥病毒性腦炎；兒童；預后

病毒性腦炎（viral encephalitis，VE）是由病毒感染引起的腦實質(zhì)病變，典型的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱（以高熱為主）、頭痛、惡心、嘔吐、精神行為異常及意識水平改變，并常伴局部或全身性癲癇發(fā)作［1］。我們對2011-03—2014-06我院收治的112例重型病毒性腦炎（SVE）患兒的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011-03—2014-06我院兒科收治的SVE患兒。納入標準：（1）所有患者的診斷均符合病毒性腦炎的診斷標準［2］；（2）有躁動、昏迷等意識障礙表現(xiàn)；（3）出現(xiàn)驚厥持續(xù)狀態(tài)或頻繁抽搐；（4）有肢體癱瘓、精神行為異常等大腦皮質(zhì)受損表現(xiàn)；（5）有腦神經(jīng)損害表現(xiàn)。（6）有腦疝形成或顱內(nèi)壓持續(xù)或嚴重增高。（7）伴多器官功能衰竭。排除標準：（1）不符合以上納入標準者。（2）伴細菌性腦膜炎、中毒性腦炎、結(jié)核性腦膜炎等其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病。（3）合并心血管、肝、腎、造血系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病。共入組112例患兒，采用Liverpool預后評分量表評估患兒預后，根據(jù)預后結(jié)果將患兒分為痊愈組和未愈組，痊愈組46例，未愈組62例。

1.2 治療 2組患兒均給予利巴韋林、清開靈、更昔洛韋抗病毒治療；治療早期應用足量足程激素，采用大量地塞米松沖擊療法；大劑量丙種球蛋白靜脈治療，400mg／（kg·d），連用5d。同時給予甘露醇脫水降顱壓、腦苷肌肽改善循環(huán)減輕腦水腫、小牛血清去蛋白提取物營養(yǎng)腦細胞及奧氮平鎮(zhèn)靜抗驚厥等對癥支持治療。

1.3 輔助檢查（1）腦脊液：所有患者均于發(fā)病后1周內(nèi)進行腰椎穿刺以采集腦脊液，同時進行壓力測定，并留取腦脊液標本進行CSF常規(guī)、生化、細胞學檢查。（2）腦電圖：入院后持續(xù)監(jiān)測EEG，尤其注意5d后的腦電圖變化，對有驚厥癥狀的患兒，應持續(xù)做腦電圖。（3）頭顱磁共振成像：根據(jù)患兒病情的具體情況進行檢查，把頭顱MRI病灶累及范圍分為：1級：無異常所見；2級：單側(cè)幕上單一斑片狀病灶；3級：雙側(cè)幕上對稱性或非對稱性斑片狀病灶；4級：顱內(nèi)3處以上多發(fā)病灶，累及2個以上腦葉，或腦葉病灶伴有基底核區(qū)、腦干，或幕上幕下同時受累。（4）血生化檢查：患兒入院后2h即常規(guī)留血查血常規(guī)，以后每天測血糖、電解質(zhì)。（5）Liverpool預后評分量表［3］：患兒每道題獲得1個分數(shù)，最終評估分數(shù)為此患兒所有分數(shù)中的最低分數(shù)，分值范圍為2～5分，5分為完全康復，2分為嚴重后遺癥導致患兒生活不能自理，死亡為1分。

1.4 統(tǒng)計學處理 統(tǒng)計學分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗，相關(guān)性分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 預后分析 本組4例失隨訪，38例（35.2％）留有嚴重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥或死亡，其中住院期間死亡14例（13.0％）（1例死于腦疝，13例死于腦干腦炎），6例（4.6％）隨訪過程中死亡。接受殘疾評估88例（81.5％），評估時間均在患兒出院6～24個月內(nèi)。有嚴重后遺癥18例（16.7％），日常生活均無法自理；有中度后遺癥14例（13.0％），生活可自理；有輕微后遺癥10例（9.3％），輕微行為或功能異常，生活可自理；完全康復46例（42.6％）。有嚴重后遺癥的患者中5例（4.6％）≥8個項目上得分較差，其中6例智力低下，4例癱瘓，2例處于植物生存狀態(tài)，大小便失禁、繼發(fā)性癲癇，2例失語，2例失明，2例繼發(fā)癲癇。28例（25.9％）出現(xiàn)行為改變，如抑郁、易發(fā)怒等。

表1 相關(guān)因素的單因素分析結(jié)果

2.2 單因素分析 單因素分析發(fā)現(xiàn)，驚厥、偏癱、合并多臟器損傷、低鈉血癥、高血糖、EEG中度異常、頭顱MRI顯示病灶累及幕下或超過2處對SVE預后均有影響（P＜0.05），為影響SVE預后的因素。患兒性別、年齡、有無發(fā)熱、意識障礙、低鉀血癥、腦電圖輕度異常、單側(cè)幕上單一病灶對預后均無明顯影響（P＞0.05）。見表1。

2.3 多因素分析 將影響預后的各種因素進行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，驚厥、低鈉血癥、高血糖、EEG中度異常、頭顱MRI顯示病灶累及幕下或超過2處為SVE預后不良的高危因素。合并其他臟器損傷及偏癱不是預后不良的高危因素，見表2。

表2 重型病毒性腦炎的多因素分析

3 討論

兒童SVE致殘率和病死率極高，因而早期發(fā)現(xiàn)提示預后不良的因素，可以指導臨床治療和提高SVE的治愈率，減少后遺癥的發(fā)生［4-5］。SVE的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、流行病學資料、腦脊液檢查及病毒學分析［6-7］。頭痛、發(fā)熱、驚厥、腦神經(jīng)麻痹、癱瘓、精神行為異常、意識障礙等為主要臨床表現(xiàn)，可合并橫紋肌溶解癥，輔助檢查主要是通過血清學檢查明確病原體，通過腦電圖、頭顱MRI明確病灶部位及范圍，以綜合治療為主。重癥病例采用血漿置換、機械通氣等治療。研究顯示，患者病情嚴重程度（抽搐史和入院時的意識狀態(tài)）、病原體種類、機體免疫系統(tǒng)的狀態(tài)、治療延遲時間是影響SVE預后的主要因素［8-9］。

Van de Voorde等［10］報道，病毒性腦炎患兒入院時已存在意識障礙或（和）3d抽搐發(fā)作史，Glasgow評分（GCS）≤10分，高度提示預后不良。本組資料提示，與SVE預后密切相關(guān)的因素為驚厥及Glasgow評分＜8分與之前的結(jié)論基本一致。研究證實，持續(xù)驚厥可造成海馬區(qū)神經(jīng)元死亡，造成選擇性腦損傷，所以驚厥發(fā)作頻繁，持續(xù)時間較長會導致SVE預后不良。本研究顯示，腦電圖中度異常及頭顱MRI病灶累及幕下或超過2處為SVE預后較差的高危因素，腦電圖能較敏感且較早反映腦功能的變化，腦電圖能在一定程度上反映病情的嚴重程度，腦電圖中度異常提示患者病情較重，治愈時間將相應延長。本研究顯示，頭顱MRI病灶累及幕下或超過2處的患者治愈組占38.3％，未愈組占85.2％，提示病變范圍越廣泛，預后越差。考慮與病變范圍越廣泛彌散性腦水腫越嚴重，導致顱內(nèi)壓升高越明顯，意識障礙越重有關(guān)。本研究顯示，高血糖為SVE患者預后不良的高危因素，研究顯示高血糖時低鈣血癥、低鈉血癥發(fā)生率較血糖正常患者增高，提示血糖升高會加重機體內(nèi)環(huán)境紊亂，考慮造成這種情況的原因為嚴重感染時機體過度應激反應及胰島素抵抗機制等。SVE患者升高的血糖并不會促進組織細胞對糖的利用，反而會導致細胞內(nèi)能量缺乏，同時細胞外的高滲狀態(tài)，又會造成細胞嚴重的脫水，導致中樞性高熱、抽搐、中樞神經(jīng)損傷、意識障礙等一系列問題，甚至出現(xiàn)嚴重脫水、酸中毒。本研究顯示，合并低鈉血癥是SVE預后不良的高危因素，病毒性腦炎本身就會造成腦水腫，低鈉血癥會進一步使患者血漿滲透壓下降，進一步加重腦水腫，造成意識障礙加重，產(chǎn)生低鈉性驚厥等，使病情進一步惡化，導致預后不良。

綜上所述，兒童SVE患者預后差，嚴重后遺癥發(fā)生率及病死率高，嚴重威脅兒童的生存及生活質(zhì)量，驚厥、低鈉血癥、高血糖、EEG中度異常、頭顱MRI顯示病灶累及幕下或超過2處等因素是兒童重癥病毒性腦炎預后不良的高危因素，出現(xiàn)以上情況預示著預后較差，提示在兒童SVE治療過程中要采取有效措施避免以上情況發(fā)生。

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（收稿2014-09-26）

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