肝臟血管周上皮樣腫瘤7例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

趙園園 徐恩偉 李靜

·臨床研究與應(yīng)用·

肝臟血管周上皮樣腫瘤7例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

趙園園 徐恩偉 李靜

目的：探討肝臟血管周上皮樣腫瘤的臨床病理學(xué)特征、診斷及鑒別診斷。方法：復(fù)習(xí)山西省腫瘤醫(yī)院自2008年3月到2015年3月診治的肝臟7例標(biāo)本，觀察其組織病理學(xué)形態(tài)及免疫組化結(jié)果，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果：7例患者平均發(fā)病年齡51.5歲（范圍41～56歲），男性2例，女性5例。其中經(jīng)典型2例，肌細(xì)胞為主型3例，脂肪細(xì)胞為主型2例。免疫組織化學(xué)染色顯示：7例病例HMB45均為陽性，6例陽性SMA及VIM，5例陽性Melan A，2例結(jié)蛋白陽性，Ki-67平均陽性指數(shù)為1.3%（范圍0～5%），TFE3均為陰性。結(jié)論：原發(fā)性肝臟血管上皮樣腫瘤是一種肝臟罕見腫瘤，應(yīng)提高對其認(rèn)識和診療水平，術(shù)后應(yīng)長期密切隨訪。免疫組織化學(xué)染色標(biāo)記HMB 45、Melan A和SMA對于肝臟PEComa的診斷具有幫助作用。

肝臟腫瘤 血管周上皮樣腫瘤 免疫組化

血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤（perivascular epithelioid cell neoplasm，PEComa）［1］在WHO（2002年）軟組織腫瘤分類中將其定義為組織學(xué)和免疫表型上明確的血管周上皮樣細(xì)胞組成的間葉性腫瘤。由于腫瘤組織成分較多，因此該病通過影像學(xué)等輔助檢查診斷較為困難，主要依賴術(shù)后病理診斷，因其鏡下形態(tài)變化較大，亦容易造成誤診。本文復(fù)習(xí)7例原發(fā)于肝臟的PEComa，探討其組織學(xué)特點(diǎn)及診斷與鑒別診斷，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)一步探討肝臟PEComa臨床及病理學(xué)特征，提高對該腫瘤的認(rèn)識。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集山西省腫瘤醫(yī)院自2008年3月到2015年3月診治的原發(fā)性肝臟PECome腫瘤7例的切片、蠟塊及臨床資料，由2位病理醫(yī)師復(fù)習(xí)切片。7例病例分別來自2名男性、5名女性，年齡41～56歲。所有患者肝功能及甲胎蛋白水平均正常，不合并肝炎及肝硬化。其中1例男性患者同時(shí)合并胃腺癌。1例患者存在右肩背部放射性疼痛，其余無癥狀。7例均為肝臟單發(fā)結(jié)節(jié)。

1.2 方法

所有腫瘤標(biāo)本均經(jīng)10%中性甲醛固定，常規(guī)切片行HE染色。免疫組織化學(xué)染色標(biāo)記采用EnVision法，一抗HMB 45、MelanA、平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）、結(jié)蛋白、S-100蛋白、TFE3和Ki-67等購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，DAB顯色，操作中緩沖液用PBS，防脫片處理，抗原修復(fù)采用微波修復(fù)。

腫瘤細(xì)胞陽性標(biāo)準(zhǔn)：以細(xì)胞質(zhì)內(nèi)彌漫性棕黃色顆粒為陽性，同時(shí)設(shè)立空白對照。

2 結(jié)果

7例病例均為單發(fā)結(jié)節(jié)，病灶最小直徑1.2 cm，病灶最大體積7.0 cm×7.0 cm×5.0 cm，無包膜，與周圍肝組織分界較清，切面灰黃、灰紅色，質(zhì)地軟。

腫瘤與肝組織分界清楚，但無纖維性包膜，瘤組織由血管、平滑肌及成熟脂肪組織構(gòu)成。腫瘤呈實(shí)性或巢片狀生長，間質(zhì)大量薄壁血管，細(xì)胞呈梭形、圓形或多邊形，胞質(zhì)透亮或呈嗜酸性，核呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)細(xì)，輕度異型，核仁明顯，未見明確的核分裂象。未見明確壞死及淋巴血管浸潤。瘤周肝組織未見特殊改變。其中1例可見髓外造血現(xiàn)象，1例可見色素沉著（圖1）。

圖1 瘤組織由血管、平滑肌及成熟脂肪組織構(gòu)成（H&E×100）Figure 1 Tumor was composed of vessels，smooth muscle cells，and fat（H&E×100）

免疫組織化學(xué)染色顯示上皮樣、梭形平滑肌細(xì)胞HMB45 7例均為陽性，Melan A 5例陽性，SMA及VIM 6例陽性，結(jié)蛋白2例陽性，Ki-67平均陽性指數(shù)為1.3%（范圍0～5%），TFE3均為陰性。血管內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記CD34（+）；脂肪細(xì)胞陽性表達(dá)S-100蛋白（圖2）。病理診斷為肝血管周上皮樣腫瘤。

圖2 上皮樣、梭形平滑肌細(xì)胞HMB45陽性（免疫組化法×100）Figure 2 Immunostaining features after using an anti-HMB45 antibody（IHC×100）

3 討論

PEComa是一個(gè)腫瘤家族，包括：血管平滑肌脂肪瘤、肺透明細(xì)胞糖瘤、淋巴管肌瘤病、透明細(xì)胞肌黑色素細(xì)胞性腫瘤和少見的發(fā)生于胰腺、直腸、腹膜、子宮等部位的透明細(xì)胞腫瘤［2］。PEComa最多見于泌尿生殖系統(tǒng)［3］，約占40%左右，其次還可見于胰腺、小腸、結(jié)腸、圓韌帶/鐮狀韌帶、膽總管、膽囊、乳腺、心臟、皮膚、軟組織等。發(fā)生于肝臟的PEComa非常罕見［4-8］。肝臟PEComa女性發(fā)病率明顯多于男性，這與其他部位的PEcoma相符。

該病多無明顯癥狀，一般因其他疾病檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。各類影像學(xué)檢查對診斷有一定幫助，但最終確診只能依靠病理檢查。瘤組織由血管、平滑肌及成熟脂肪組織構(gòu)成，根據(jù)瘤組織成分的特點(diǎn)分為［9］：經(jīng)典型（血管、平滑肌和脂肪3種成分比例相當(dāng)）；脂肪細(xì)胞為主型（成熟的脂肪細(xì)胞占75%以上）；肌細(xì)胞為主型（以肌細(xì)胞為主，按其細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)分為上皮樣、梭形及中間型）；紫癜型（以小血管成分為主，血竇高度擴(kuò)張）。其中以肌細(xì)胞變異較大，是診斷的難點(diǎn)，據(jù)細(xì)胞形態(tài)可分為：1）上皮樣細(xì)胞型，成多邊形，類似于肝細(xì)胞或蜘蛛網(wǎng)樣形態(tài)，胞質(zhì)透亮，周邊空泡狀，嗜伊紅顆粒細(xì)胞；2）中間細(xì)胞型，其瘤細(xì)胞呈疏松梁索狀、漩渦狀排列，細(xì)胞肥胖、淡染，胞膜清晰，核圓或橢圓；3）梭形細(xì)胞型，胞質(zhì)淡染，細(xì)長胞突，互相平行排列，并與腫瘤內(nèi)血管壁相移行，可有不同程度核異型，但不見核分裂象，核仁罕見。本組病例中經(jīng)典型2例，脂肪型2例，肌細(xì)胞為主型3例。

免疫組織化學(xué)染色PEComa可同時(shí)表達(dá)肌細(xì)胞（結(jié)蛋白、SMA、肌特異性肌動(dòng)蛋白、HHF 35和Cal?ponin等）和黑色素細(xì)胞（HMB 45、Melan A、酪氨酸酶和小眼轉(zhuǎn)錄因子等）標(biāo)志物。本組結(jié)果表明HMB45（7/7）和SMA（6/7）陽性率較高，其次為Melan A（5/7），HMB 45、Melan A和SMA是診斷肝臟PEComa較為特異的免疫標(biāo)志物。

由于該腫瘤內(nèi)出現(xiàn)各種組織成分比例不同，因此當(dāng)腫瘤以單一性成分出現(xiàn)時(shí)，常被誤診。如以平滑肌為主時(shí)，易誤診為平滑肌肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤，甚至肝細(xì)胞癌［10］；當(dāng)腫瘤中絕大多數(shù)成分為脂肪組織或血管時(shí)，易誤診為脂肪肉瘤、血管肉瘤或炎性假瘤，因此要注意對標(biāo)本充分取材，仔細(xì)尋找其他成分。應(yīng)用免疫組織化學(xué)標(biāo)記對鑒別診斷有重要價(jià)值。

PEComa大多數(shù)表現(xiàn)出良好的生物學(xué)行為及預(yù)后，但個(gè)別臨床呈惡性的病例也有報(bào)道。其惡性診斷和預(yù)后參數(shù)尚無統(tǒng)一認(rèn)識。如腫瘤細(xì)胞明顯的多形性及不典型性、核分裂象、出血和壞死、腫瘤侵入血管、淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)腫瘤成分、局部復(fù)發(fā)，被認(rèn)為是診斷潛在惡性行為的指標(biāo)。TFE3是小眼畸形相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子（microphthalmia associated transcription factor，MiTF）家族成員之一，許多腫瘤的發(fā)生與MiTF家族基因高表達(dá)有關(guān)，稱為MiTF家族腫瘤［11-12］。Argani等［13］報(bào)道1例原發(fā)子宮伴肺部轉(zhuǎn)移的PEComa伴有TFE3擴(kuò)增，沈勤等［14］報(bào)道1例腎臟PEComa術(shù)后復(fù)發(fā)并腹腔、肺轉(zhuǎn)移的病例，也伴有TFE3擴(kuò)增。以上提示TFE3基因擴(kuò)增與不良預(yù)后有關(guān)。因此對于PEComa均應(yīng)檢測TFE3蛋白表達(dá)，并應(yīng)該對TFE3陽性的PEComa生物學(xué)行為予以警惕，進(jìn)一步進(jìn)行分子病理學(xué)檢測并嚴(yán)密隨訪。對于PEComa是否屬于MiTF家族腫瘤，尚需進(jìn)一步病例資料的積累及總結(jié)。本例中7例TFE3均為陰性，手術(shù)后隨訪未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

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（2015-08-19收稿）

（2015-11-11修回）

（編輯：周曉穎）

Clinicopathological analysis of hepatic perivascular epithelioid cell carcinoma:a report on seven cases and literature review

Yuanyuan ZHAO,Enwei XU,Jing LI

Department of Pathology,Shanxi Cancer Hospital,Taiyuan 030013,China

Objective:To analyze the clinicopathological characteristics,diagnosis,and differential diagnosis of hepatic perivascular epithelioid cell neoplasm(PEComa).Methods:The clinicopathological features of seven hepatic PEComa patients treated in Shanxi Cancer Hospital from March 2008 to March 2015 were studied with light microscopy and immunohistochemistry combined with literature review.Results:The age range of the seven patients was 41-56 years old(median:51.5 years old).Two were males and five were females.Their histopathological subtypes were classic type(2/7),smooth muscle type(3/7),and fat type(2/7),respectively.Immunohistochemical study showed that HMB45 was positive in 7 cases,SMA and VIM were expressed in 6 cases,Melan A was positive in 5 cases,and Desmin was expressed in 2 cases.In addition,the mean proliferative index was 1.3%(range:0%-5%),and TFE3 was negative in all cases.Conclusion:Hepatic PEComa is a rare primary liver tumor.The diagnosis and treatment of this disease should be intensified,and long-term close follow-up is necessary.Positive result for HMB45,MelanA,and SMAare the key features of PEComa.

liver neoplasms,perivascular epithelioid cell tumor,immunohistochemistry

10.3969/j.issn.1000-8179.2015.22.915

山西省腫瘤醫(yī)院病理科（太原市030013）

徐恩偉 xewcn@qq.com

趙園園 專業(yè)方向?yàn)槟[瘤病理學(xué)。

E-mail：82894392@qq.com