371例腫瘤姑息治療多學(xué)科會(huì)診臨床分析*

歐陽(yáng)華強(qiáng) 潘戰(zhàn)宇 張新偉 趙路軍 肖建宇 劉方 史業(yè)輝邢文閣 宮立群 權(quán)曼曼

·MDT論壇·

371例腫瘤姑息治療多學(xué)科會(huì)診臨床分析*

歐陽(yáng)華強(qiáng)①潘戰(zhàn)宇①?gòu)埿聜ア谮w路軍③肖建宇④劉方⑤史業(yè)輝⑥邢文閣⑤宮立群⑦權(quán)曼曼①

目的：分析天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院腫瘤姑息治療多學(xué)科專家協(xié)作組（Multidisciplinary team，MDT）的工作概況，評(píng)價(jià)MDT模式在腫瘤姑息治療領(lǐng)域的作用。方法：回顧性分析2014年1月1日至2015年3月31日參加本院腫瘤姑息治療MDT會(huì)診的371例患者的臨床資料，總結(jié)其基本特征、MDT決策執(zhí)行情況，并對(duì)部分姑息治療方案進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果：全組患者401例次共獲得318（79%）項(xiàng)治療建議，其中293項(xiàng)為姑息治療建議。MDT為119例疼痛患者提供了合理化鎮(zhèn)痛方案，對(duì)95例患者提出營(yíng)養(yǎng)治療意見(jiàn)，對(duì)36例患者采取了抗焦慮抑郁藥物治療。有效隨訪到的374項(xiàng)MDT決策，全部執(zhí)行者273項(xiàng)（73%），部分執(zhí)行者49項(xiàng)（13%），總體執(zhí)行率86%。執(zhí)行MDT決策的患者，在疼痛控制、營(yíng)養(yǎng)狀況改善及與抑郁相關(guān)的軀體癥狀緩解方面均優(yōu)于未執(zhí)行者（P<0.001，P<0.001及P<0.01）。結(jié)論：腫瘤姑息治療多學(xué)科會(huì)診能為患者提供規(guī)范的個(gè)體化綜合治療建議，執(zhí)行MDT決策有助于改善癌癥患者疼痛、營(yíng)養(yǎng)障礙及焦慮抑郁等癥狀，值得進(jìn)一步完善和推廣。

惡性腫瘤 鎮(zhèn)痛 姑息治療 多學(xué)科會(huì)診模式 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)

惡性腫瘤的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team，MDT）治療理念是：由多學(xué)科專業(yè)人士組成相對(duì)固定的專家組進(jìn)行集體會(huì)診，提出適合患者病情的最佳個(gè)體化診療方案，并確保其付諸實(shí)施的醫(yī)療模式。該模式在國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)中已被廣泛采納，成為惡性腫瘤診療過(guò)程中的必經(jīng)環(huán)節(jié)［1］。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)若干腫瘤中心也先后組建了腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)并開(kāi)展了大量工作［2-3］。2013年本院成立了由腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放射診斷科、放射治療科、介入治療科、生物治療科、中西醫(yī)結(jié)合科、疼痛治療科、營(yíng)養(yǎng)治療科及心理治療科等組成的腫瘤姑息治療MDT，核心專家10名（均具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱），每周定期會(huì)診。本文回顧性分析了參加腫瘤姑息治療MDT連續(xù)54次會(huì)診的371例患者的基本資料與MDT決策執(zhí)行情況，試圖探討MDT模式在腫瘤姑息治療領(lǐng)域的應(yīng)用前景。

1 材料與方法

1.1 材料

納入標(biāo)準(zhǔn)：組織病理學(xué)和（或）細(xì)胞學(xué)診斷最終確定為惡性腫瘤，且參加了2014年1月1日至2015年3月31日期間MDT的所有病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：非惡性腫瘤及主要研究資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 會(huì)診流程 腫瘤姑息治療MDT實(shí)行預(yù)約會(huì)診制，病例來(lái)源于研究開(kāi)展期間在本院住院或通過(guò)門診家庭護(hù)理中心預(yù)約的患者，大多為晚期惡性腫瘤。住院患者系各臨床科室討論后推薦進(jìn)入MDT會(huì)診平臺(tái)，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)匯報(bào)病例；門診預(yù)約的患者需到MDT秘書處登記病情資料，由MDT秘書負(fù)責(zé)收集和匯報(bào)病例，以盡可能確保臨床資料的完整性。所有預(yù)約會(huì)診的患者需在MDT專職護(hù)士指導(dǎo)下完成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估表（NRS-2002）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）及中醫(yī)證候要素診斷量表，有疼痛癥狀的患者還需完成簡(jiǎn)明疼痛調(diào)查表（BPI），統(tǒng)一提交MDT討論（圖1）。

1.2.2 病例隨訪 MDT秘書負(fù)責(zé)收集、整理及匯報(bào)患者病情資料，并記錄MDT決策，跟進(jìn)患者后續(xù)診療過(guò)程，定期評(píng)價(jià)MDT決策的執(zhí)行力度。根據(jù)MDT決策落實(shí)程度分別定義為“全部執(zhí)行”、“部分執(zhí)行”與“未執(zhí)行”3個(gè)層次，并對(duì)部分存在疼痛、營(yíng)養(yǎng)不良和心理障礙（尤其是存在軀體癥狀者）的患者進(jìn)行后續(xù)的自我測(cè)評(píng)，評(píng)估姑息治療MDT決策對(duì)腫瘤患者癥狀控制與精神心理癥狀改善方面的影響。門診患者每2個(gè)月電話隨訪1次，末次隨訪日期為2015年5月31日。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Stata 12.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用x±s表示，組間一般資料的比較根據(jù)正態(tài)性與方差齊性采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，兩組構(gòu)成比及樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 腫瘤姑息治療MDT會(huì)診流程圖Figure 1 Consultation flow chart of MDT for cancer patients concerning palliative treatment

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

2014年1月1日～2015年3月31日參加腫瘤姑息治療MDT會(huì)診的患者共計(jì)406例次（376例），其中參加1次會(huì)診者347例，2次者28例，3次者1例。經(jīng)會(huì)診后排除惡性腫瘤（診斷為肺結(jié)核、肝結(jié)核、慢性炎癥或炎性假瘤）者5例，共371例患者（401例次）納入本研究?；颊叩囊话悴∏橘Y料見(jiàn)表1。

表1 371例腫瘤姑息治療MDT會(huì)診病例的臨床特征Table 1 Clinical characteristics of 371 cancer patients who attended MDT of palliative treatment

2.2 MDT決策相關(guān)內(nèi)容

全組371例患者共產(chǎn)生401項(xiàng)MDT決策，其中建議進(jìn)一步完善檢查者69例（17.2%），建議繼續(xù)觀察和隨訪者14例（3.5%），建議完善檢查后開(kāi)始治療者143例（35.7%），直接給予治療建議者175例（43.6%）。共318項(xiàng)MDT決策包括了具體治療建議，其中根治性治療建議25例（7.9%），姑息性治療建議293例（92.1%）。主要治療建議包括：手術(shù)（含根治性與姑息性手術(shù)）、藥物治療（含靶向治療、內(nèi)分泌治療）、放療、介入治療（含經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療/栓塞、射頻消融、支架置入、氬氦冷凍、放射性粒子植入等）、生物治療、中醫(yī)藥治療及姑息治療（含鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)支持及心理疏導(dǎo)等）。參與腫瘤姑息治療MDT者為119例（32.1%），為95例（25.6%）疼痛癥狀的患者提供了合理化鎮(zhèn)痛方案，為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（ESPEN NRS-2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3）的患者提供了營(yíng)養(yǎng)支持方案，對(duì)268例（72.2%）有心理障礙（焦慮、抑郁或焦慮合并抑郁，部分患者合并睡眠障礙）的患者進(jìn)行了心理疾病診斷與疏導(dǎo)，36例（9.7%）有嚴(yán)重心理障礙且合并軀體癥狀的患者接受了抗焦慮抑郁藥物處理，并建議其到心理咨詢門診定期隨訪治療。MDT決策的主要內(nèi)容及分布情況見(jiàn)表2。

表2 腫瘤姑息治療MDT決策相關(guān)內(nèi)容Table 2 Decision-related data about MDT of palliative treatment for can?cer patients

2.3 MDT決策執(zhí)行情況

隨訪結(jié)果提示，27例（7.3%）患者在參加1次姑息治療MDT后即失訪，其余344例（92.7%）患者隨訪至研究截止日期?；谟行щS訪的374項(xiàng)MDT決策，全部執(zhí)行者為273項(xiàng)（73.0%），部分執(zhí)行者49項(xiàng)（13.0%），未執(zhí)行者52項(xiàng)（14.0%）。不同治療方式的具體執(zhí)行情況見(jiàn)表3。

2.4 MDT決策的療效評(píng)估

研究結(jié)果提示，執(zhí)行MDT決策的患者，在疼痛控制、營(yíng)養(yǎng)狀況改善及與焦慮抑郁相關(guān)的軀體癥狀緩解方面均優(yōu)于未執(zhí)行者，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.001，P<0.001及P<0.01，表4）。手術(shù)、藥物治療、放療、介入治療等其他姑息治療方法對(duì)總體生存率影響的相關(guān)數(shù)據(jù)尚在隨訪過(guò)程中。

表3 腫瘤姑息治療MDT決策執(zhí)行情況Table 3 Decision implementation about MDT of palliative treatment for cancer patients

表4 腫瘤姑息治療MDT決策的療效評(píng)估Table 4 Efficacy evaluation about MDT of palliative treatment for cancer patients

3 討論

惡性腫瘤MDT是目前全球廣泛采用的個(gè)體化腫瘤綜合診療模式，在歐美大多數(shù)國(guó)家的醫(yī)療體系中已呈常態(tài)化運(yùn)行。研究表明，在晚期非小細(xì)胞肺癌［3］、乳腺癌［4］、胃癌［5］、直腸癌［6］、肝內(nèi)膽管癌［7］及胰腺癌肝轉(zhuǎn)移［8］等多種惡性腫瘤的綜合治療中，MDT模式均有助于改善患者的生存期，值得進(jìn)一步推廣。國(guó)內(nèi)的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式引入MDT不到10年，尚處于實(shí)踐摸索與經(jīng)驗(yàn)積累階段。部分MDT協(xié)作組制定了相應(yīng)的治療路徑與專家共識(shí)［9］。本院腫瘤姑息治療聯(lián)合門診主要是針對(duì)中晚期惡性腫瘤患者，以緩解或減輕患者痛苦、改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)總體生存期為目的。截至發(fā)稿時(shí)已組織MDT會(huì)診60余次，接診患者逾400例，運(yùn)行漸趨完善，也日益受同行關(guān)注。因此，目前進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與分享正當(dāng)其時(shí)。

與其他許多單病種MDT不同的是，本組80%以上的患者在參加MDT會(huì)診時(shí)已屬中晚期，MDT以腫瘤患者的姑息治療為目標(biāo)，全面注重患者生存質(zhì)量的提高。本組臨床資料顯示，晚期腫瘤患者多具有不同程度的疼痛、疲勞、虛弱、失眠、惡心、抑郁和焦慮等癥狀和體征。此外，許多患者由于腫瘤的進(jìn)展，長(zhǎng)期臥床、化療、放療、手術(shù)和其他復(fù)雜的治療導(dǎo)致機(jī)體功能受限或受損，這些癥狀和體征得不到適當(dāng)?shù)目刂茣?huì)產(chǎn)生主要生理功能和社會(huì)心理的障礙，并導(dǎo)致情緒壓抑和生存質(zhì)量的降低。通過(guò)對(duì)MDT會(huì)診前收集的有關(guān)量表數(shù)據(jù)進(jìn)行分析可知，約1/3的患者以癌痛為主訴，1/4的患者存在營(yíng)養(yǎng)障礙，而伴隨有各種焦慮和/或抑郁癥狀的患者比例更是高達(dá)70%以上。因此，通過(guò)MDT會(huì)診并為患者提供簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)的姑息治療決策，可有效緩解患者的癥狀，減輕其痛苦，改善生活質(zhì)量。

本研究中全部和部分執(zhí)行MDT決策的比例共約86%，說(shuō)明MDT決策的執(zhí)行仍然存在一定難度，與國(guó)外報(bào)道的執(zhí)行力度接近［10］。影響MDT決策執(zhí)行存在多方面的因素：患者主觀依從性差或條件受限（如部分患者無(wú)法承受靶向治療及相應(yīng)靶標(biāo)檢測(cè)的經(jīng)濟(jì)壓力）；病情突然變化（如擬執(zhí)行化療的決策時(shí)，患者體能下降顯著，無(wú)法耐受化療等）；經(jīng)治醫(yī)師與會(huì)診專家意見(jiàn)產(chǎn)生分歧，無(wú)法達(dá)成一致；病例匯報(bào)時(shí)遺漏重要病情資料，造成MDT決策上的誤判，無(wú)法繼續(xù)執(zhí)行；MDT決策本身執(zhí)行困難（如穿刺活檢失敗）等。姑息治療決策中的疼痛、營(yíng)養(yǎng)及心理治療組患者執(zhí)行率較手術(shù)、化療、放療等更低，系因部分門診患者返回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后，受診療理念和/或醫(yī)療條件等方面的限制而中止治療，或患者主動(dòng)放棄，或因病情發(fā)生特殊變化（如突發(fā)腦梗死、急性心肌梗死）而無(wú)暇顧及等，總體執(zhí)行率偏低。此外，有27例患者在參加完1次MDT之后即失訪，失訪的患者通常依從性欠佳，本研究并未剔除該部分患者，而是將其列入“未執(zhí)行”組別進(jìn)行分析，故而進(jìn)一步降低了MDT決策的總體執(zhí)行率。

由于姑息治療MDT的10名核心專家分別來(lái)自不同科室，MDT決策方案的多樣性為其突出特點(diǎn)。僅介入治療而言，就包括了經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療/栓塞、射頻消融、支架置入、氬氦冷凍、放射性粒子植入等不同治療方式，單獨(dú)評(píng)價(jià)某種治療方式對(duì)患者生存獲益的影響較困難，故本研究初步歸納了單一、二聯(lián)及三聯(lián)治療模式在姑息治療MDT決策中的應(yīng)用，結(jié)果提示150例MDT決策涉及到二聯(lián)以上的療法，單一療法則有168例。究其原因，主要在于參與MDT的患者以復(fù)治者為主（228例，占61.5%），既往已接受過(guò)1種以上的治療方法，故在階段性的MDT決策中無(wú)法體現(xiàn)出多學(xué)科聯(lián)合的特征。

本研究通過(guò)選取部分標(biāo)準(zhǔn)化的自評(píng)量表，對(duì)參與姑息治療MDT會(huì)診的患者進(jìn)行了心理、營(yíng)養(yǎng)及疼痛水平的量化評(píng)測(cè)，并以此了解執(zhí)行MDT決策與否對(duì)患者軀體癥狀改善方面的影響。結(jié)果證實(shí)執(zhí)行MDT決策在緩解患者癥狀、減輕軀體痛苦方面顯著優(yōu)于未執(zhí)行者。由于隨訪時(shí)間所限，本研究尚未觀察到手術(shù)、放療、化療、介入治療等MDT決策方案的執(zhí)行情況對(duì)患者總生存期的影響，有待于進(jìn)一步開(kāi)展更深入、細(xì)致的研究。

總之，MDT診療模式將成為腫瘤姑息醫(yī)學(xué)未來(lái)的發(fā)展方向。盡管姑息治療MDT在國(guó)內(nèi)尚處于起步階段，但其便捷、高效的運(yùn)作機(jī)制和強(qiáng)大的團(tuán)隊(duì)執(zhí)行力必將推動(dòng)腫瘤姑息治療學(xué)的蓬勃發(fā)展。在腫瘤姑息治療MDT診療模式的基礎(chǔ)上，從腫瘤患者就醫(yī)初期即采用MDT優(yōu)化與完善診療模式，應(yīng)成為今后腫瘤臨床研究的重要方向。

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（2015-09-22收稿）

（2015-10-15修回）

（編輯：鄭莉）

Clinical analysis of 371 cancer patients on multidisciplinary consultation for palliative treatment

Huaqiang OUYANG1,Zhanyu PAN1,Xinwei ZHANG2,Lujun ZHAO3,Jianyu XIAO4,Fang LIU5,Yehui SHI6,Wenge XING5, Liqun GONG7,Manman QUAN1

1Department of Integrative Oncology,2Department of Biological Treatment,3Department of Radiotherapy,4Department of Radiology,5Department of Interventional Therapy,6Department of Medical Oncology for Breast Cancer,7Department of Pulmonary Oncology,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital,National Clinical Research Center for Cancer,Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin 300060,China
This work was supported by the National Project for Key Clinical Specialty Construction of China(No.2013-544)

Objective:The effect of multidisciplinary team(MDT)of palliative treatment on cancer patients was evaluated through analyzing the implementation of this model in Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital.Methods:Clinical data of 371 cancer patients,who attended the consultation by MDT in our hospital from January 1,2014 to March 31,2015,were retrospectively reviewed.The essential characteristics and results of MDT treatment decisions were summarized,and the efficacy of palliative treatment regimens on several patients was evaluated.Results:A total of 401 cases were included in MDT assessment;318(79%) treatment recommendations were obtained,293 of which were palliative.MDT provided reasonable analgesia schedules for 119 patients with pain,nutritional care advices for 95 patients,and anti-anxiety and anti-depressant drugs for 36 patients.A total of 374 MDT decisions were followed up successfully.Among these MDT decisions,273(73%)were fully implemented,and 49(13%)were partially implemented;the rate of executions was 86%.The patients who underwent MDT discussions showed that the improvement of pain control,nutritional status,and physical symptoms associated with anxiety and depression were superior to those patients not discussed(P< 0.001,P<0.001,and P<0.01).Conclusion:The MDT of palliative treatment can provide recommendations of standardized individualized comprehensive treatment for cancer patients.Implementation of MDT decision is helpful for relieving pain,nutritional disorders, anxiety and depression,and other clinical symptoms.Therefore,MDT should be further improved and widely used.

malignant tumor,analgesia,palliative treatment,multidisciplinary consultation model,multidisciplinary team

10.3969/j.issn.1000-8179.2015.22.056

①天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（天津市300060）；②生物治療科；③放射治療科；④放射診斷科；⑤介入治療科；⑥乳腺腫瘤內(nèi)科；⑦肺部腫瘤科

*本文課題受國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目（編號(hào)：2013-544）資助

潘戰(zhàn)宇 zpan@tmu.edu.cn

歐陽(yáng)華強(qiáng) 專業(yè)方向?yàn)槟[瘤中西醫(yī)結(jié)合治療。

E-mail：oy2240q@163.com