2型糖尿病合并甲狀腺功能亢進癥患者骨代謝指標、骨密度的臨床觀察

黃云飛李 青李 潔

2型糖尿病合并甲狀腺功能亢進癥患者骨代謝指標、骨密度的臨床觀察

黃云飛①李 青①李 潔①

目的：觀察2型糖尿病（T2DM）合并甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）患者骨代謝指標、骨密度水平，探討甲狀腺功能亢進對2型糖尿病患者骨代謝指標、骨密度的影響。方法：選取2013年2月-2015年4月本院收治的T2DM合并甲亢患者57例作為觀察組，另選取同期甲狀腺功能正常的2型糖尿病患者79例作為對照組。比較兩組患者糖尿病和甲狀腺功能相關指標、血清骨特異性堿性磷酸酶（BAP）、N-端中段骨鈣素（N-MID-OT）、總1型膠原氨基端延長肽（T-P1NP）、β-膠原特殊序列（β-CTX）、25羥維生素D水平[25（OH）2D3]以及第2～4腰椎（L2～4）、股骨頸、Ward’s三角、大轉子區及全身骨密度（BMD）。結果：觀察組患者的血清FT3、FT4均明顯高于對照組患者，TSH明顯低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者的血清BAP、N-MID-OT、T-P1NP、β-CTX均明顯高于對照組患者（P＜0.05），25（OH）2D3明顯低于對照組患者（P＜0.05）；觀察組患者體重指數及L2～4、Ward’s三角、股骨頸、大轉子區和全身BMD均明顯低于對照組患者（P＜0.05）；兩組患者骨質疏松發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者骨量減少發生率明顯高于對照組患者（P＜0.05）。結論：2型糖尿病患者合并甲亢可進一步降低骨密度，升高各骨代謝指標，需積極篩查骨密度和骨代謝指標，對防治代謝性骨病具有一定的臨床價值。

2型糖尿病； 甲狀腺功能亢進； 骨代謝； 骨密度

2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）是一種常見的內分泌代謝性疾病，機體長期處于高血糖狀態，除可導致碳水化合物、蛋白質、脂肪、水鹽電解質等物質的代謝異常外，還可導致機體骨代謝異常[1]。近年來，Diez等[2]結果顯示T2DM人群中并發甲狀腺疾病的患病人數明顯增多，發生率為5％～13％。但目前針對T2DM合并甲狀腺疾病的研究大多集中于亞臨床甲狀腺功能減退對T2DM患者的臨床特征的影響，而關于甲亢對T2DM患者骨代謝的研究較少[3]。因此，本研究通過觀察T2DM合并甲亢患者骨代謝指標、骨密度水平，并與甲狀腺功能正常的T2DM患者進行比較，旨在探討甲亢對T2DM患者骨代謝、骨密度的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月-2015年4月在本院內分泌科住院治療的T2DM合并甲亢患者57例作為觀察組，另選取同期甲狀腺功能正常的2型糖尿病患者79例作為對照組。觀察組57例患者中，男26例（45.61％），女31例（54.39％）；年齡32～78歲，平均（58.08±9.24）歲；糖尿病病程11個月～24年，平均（6.87±2.46）年。對照組79例患者中，男35例（44.30％），女44例（55.70％）；年齡31～77歲，平均（58.72±9.83）歲；糖尿病病程1～24年，平均（6.69±2.33）年。兩組患者的性別構成比、年齡分布、糖尿病病程等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：①T2DM診斷參考1999年世界衛生組織（WHO）發布的T2DM診斷標準，甲亢診斷參考全國高等教育《內科學》（第七版，人民衛生出版社）；②臨床資料完整。（2）排除標準：①合并急性感染、全身性疾病、免疫系統疾病、中樞神經系統疾病及心、肝、腎功能不全；②妊娠或哺乳期婦女；③合并類風濕性關節炎、椎間旁突出等其他骨性疾病；④既往患有甲狀腺和/或甲狀旁腺功能異常、皮質醇增多癥、腫瘤；⑤既往胃腸手術史、雙側卵巢切除史；⑥近1個月內服用過對甲狀腺功能和骨代謝有影響的藥物，如糖皮質激素類藥物、抗癲癇藥物、維生素D、鈣劑等；⑦依從性較差。

1.3 方法 所有患者均于清晨無菌采集空腹外周靜脈血5 mL至離心管中，室溫下靜置30 min后離心（2500 r/min）15 min，取血清。部分血清用于即刻測定空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）、骨特異性堿性磷酸酶（BAP）。部分血清置于凍存管中，并靜置于-80 ℃冰箱中冷凍保存，待測N-端中段骨鈣素（N-MID-OT）、總1型膠原氨基端延長肽（T-P1NP）25（OH）2D3、B-膠原特殊序列（β-CTX）、25羥維生素D水平[25（OH）2D3]。上述指標均采用電化學發光免疫法測定，全自動生化分析儀（型號：URIT-8060，上海恒盛醫療器械有限公司）。采用雙能X線骨密度檢測儀（美國Lunar公司）第2～4腰椎（L2～4）、股骨頸、Ward’s三角和大轉子區骨密度（BMD），統計骨質疏松和骨量減少發生率。骨質疏松：測得部位BMD低于骨峰值均值2.0個標準差；骨量減少：測得部位BMD介于骨峰值1.0～2.0個標準差。

1.4 統計學處理 所有數據均經SPSS 17.0統計學軟件進行分析，計量資料采用（±s）的形式表示，組間計量資料比較采用t檢驗，計數資料以率（％）表示，采用 字2檢驗，非正態分布資料采用中位數表示，組間比較采用非參數檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者糖尿病和甲狀腺功能相關指標的比較 兩組患者FBG、HbA1c比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者血清FT3、FT4均明顯高于對照組患者，TSH明顯低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者糖尿病和甲狀腺功能相關指標的比較

2.2 兩組患者骨代謝指標的比較 觀察組患者的血清BAP、N-MID-OT、T-P1NP、β-CTX均明顯高于對照組患者，25（OH）2D3明顯低于對照組患者，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者骨代謝指標的比較（±s）

表2 兩組患者骨代謝指標的比較（±s）

組別 BAP（U/L） N-MID-OT（μg/L） T-P1NP（ng/mL） β-CTX（ng/L） 25（OH）2D3（mmol/L）觀察組（n=57） 116.27±36.28 34.37±8.16 45.76±21.54 768.53±152.67 42.59±15.74對照組（n=79） 103.59±31.25 31.25±4.58 36.28±18.46 610.44±147.38 49.86±3.116 t值 2.182 2.837 2.686 6.080 3.116 P值 0.034 0.008 0.007 0.001 0.010

2.3 兩組患者BMD比較 觀察組患者的平均體重指數為（18.86±2.52）kg/m2，對照組患者為平均（20.25±2.47）kg/m2，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者L2～4、Ward’s三角、股骨頸、大轉子區及全身BMD均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者骨量情況比較 兩組患者骨質疏松發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組患者的骨量減少發生率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

近年來，2型糖尿病合并甲亢的患病人數不斷增加，甲亢對2型糖尿病患者臨床特征的影響已引起廣泛重視。甲狀腺激素對維持機體葡萄糖代謝穩態中具有決定性作用，對胰島素功能具有拮抗作用[4]。血清甲狀腺激素水平升高可抑制肝內葡萄糖的產生和組織攝取葡萄糖，同時可通過瘦素、脂聯素、生長激素釋放激素等的相互作用進一步影響血糖代謝[5-7]。而Botella-Carretero等[8]研究證實，在生理范圍內甲狀腺素水平小幅度地升高即可誘導胰島素抵抗。因此，甲亢可影響T2DM患者血糖代謝，合并甲亢的T2DM患者更難以控制血糖。本研究結果顯示，觀察組患者的FBG、HbA1c高于對照組患者，但差異并無統計學意義（P＞0.05），分析其原因為本研究觀察組患者體重指數較對照組患者低，可能抵消了部分甲狀腺激素的升血糖和誘導胰島素抵抗的作用。目前，關于T2DM合并甲亢致骨質疏松的細胞分子機制尚未完全闡明，甲亢對T2DM骨代謝和骨密度影響的研究亦較少。

表3 兩組患者BMD比較（±s） g/cm2

表3 兩組患者BMD比較（±s） g/cm2

組別 L2～4 Ward’s三角 股骨頸 大轉子區 全身觀察組（n=57） 0.986±0.140 0.864±0.118 0.766±0.214 0.757±0.115 0.942±0.120對照組（n=79） 1.103±0.153 0.952±0.145 0.953±0.152 0.896±0.136 1.087±0.133 t值 4.558 3.768 5.961 6.266 6.532 P值 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

表4 兩組患者骨量情況比較 例（％）

骨骼重建是維持骨組織代謝的重要機理，是一個分別由成骨細胞和破骨細胞介導的骨形成和骨吸收相互偶聯的過程[9]。骨骼重建過程中，骨基質不斷合成和分解，可產生一些具有相對特異性的基質產物、酶及裂解物，如血清骨特異性堿性磷酸酶、N-端中段骨鈣素、總1型膠原氨基端延長肽、B-膠原特殊序列、25羥維生素D水平[10-14]。BAP主要由成骨細胞分泌，主要功能是促進骨礦化作用，可直接反映骨形成率。骨鈣素是反映成骨細胞功能和骨質礦化的生化指標，而N-MID-OT是骨鈣素的裂解產物，可很好地反映骨轉換的變化。T-P1NP常用于評價骨形成和骨轉換活躍程度，特異性和敏感性均較高。β-CTX主要由破骨細胞分泌，可直接反映骨吸收活躍程度。維生素D在維持體內正常骨礦平衡和骨形成具有重要作用，而25（OH）2D3是維生素D的主要循環形式，可反映機體內維生素D的狀態。本研究結果顯示，觀察組患者的血清TALP、N-MID-OT、T-P1NP、β-CTX均明顯高于對照組患者（P＜0.05），25（OH）2D3及各部位和全身BMD均明顯低于對照組患者（P＜0.05），這表明合并甲亢可促進T2DM患者骨形成，使骨代謝活躍，呈現骨代謝紊亂，骨密度降低。甲亢時，甲狀腺激素水平過高可加快骨轉換，增加骨吸收和骨形成，且骨吸收增加的幅度明顯大于骨形成，進而導致骨量丟失[15-17]。本研究亦證實合并甲亢的T2DM患者骨量減少發生率明顯高于甲狀腺功能正常的T2DM患者（P＜0.05）。

綜上所述，T2DM合并甲亢可進一步降低骨密度，升高各骨代謝指標，需積極篩查骨密度和骨代謝指標，對防治代謝性骨病具有一定的臨床價值。由于本研究是一項回顧性分析對照研究，其研究結果具有一定的局限性，甲亢對T2DM患者骨代謝、骨密度的影響仍需進一步深入研究。

[1]龔敏，王愛華，李秀財.老年初診2型糖尿病患者的甲狀腺功能狀態[J].中國老年學雜志，2013，33（24）：6090-6091.

[2] Diez J J，Sanchez P，Iglesias P，et al.Prevalence of thyroid dysfunction in patients with type 2 diabetes[J].Exp Clin Endocrinol Diabetes，2011，119（4）：201-207.

[3] Garin M C，Arnold A M，Lee J S，et al.Subclinical thyroid dysfunction and hip fracture and bone mineral density in older adults：the cardiovascular health study[J].J Clin Endocrinol Metab，2014，99（8）：2657-2664.

[4]王偉，張金萍，崔蓮，等.2型糖尿病患者甲狀腺激素水平的變化情況及影響因素分析[J].中國糖尿病雜志，2014，22（6）：514-516.

[5]欣冰，郭雯，李杰，等.老年2型糖尿病患者甲狀腺激素水平與胰島素抵抗的關系[J].醫學研究生學報，2015，28（1）：61-63.

[6]俞利紅，朱麟錢.2型糖尿病患者糖脂代謝與血清甲狀腺激素相關性分析[J].中國糖尿病雜志，2012，20（5）：363-366.

[7]張丹丹，劉芳，唐峻嶺，等.2型糖尿病患者血清促甲狀腺激素水平與胰島β細胞功能的相關性研究[J].中國糖尿病雜志，2015，23（1）：28-31.

[8] Botella-Carretero J I，Alvarez-Blasco F，Sancho J，et al.Effects of thyroid hormones on serum levels of adipokines as studied in patients with differentiated thyroid carcinoma during thyroxine withdrawal[J]. Thyroid，2006，16（4）：397-402.

[9]李曉宇.糖尿病性骨質疏松發病機制的研究進展[J].中國骨質疏松雜志，2014，20（5）：580-583.

[10]袁虎，程曉蕓，楊蓬，等.中年男性2型糖尿病血清促甲狀腺激素對骨代謝影響研究[J].中國實用內科雜志，2013，33（1）：46-48.

[11] Tuchendler D，Bolanowski M.Assessment of bone metabolism in premenopausal females with hyperthyroidism and hypothyroidism[J]. Endokrynol Pol，2013，64（1）：40-44.

[12]羅巧彥，徐勇.骨代謝標志物的變異性和臨床應用的研究進展[J].天津醫藥，2015，43（2）：221-224.

[13]吳顯勁，梁棟偉，李秋麗，等.骨代謝生化指標測定在老年人骨質疏松癥中的應用[J].中國衛生檢驗雜志，2014，24（11）：1604-1605.

[14] Dhanwal D K，Kochupillai N，Gupta N，et al.Hypovitaminosis D and bone mineral metabolism and bone density in hyperthyroidism[J].J Clin Densitom，2010，3（4）：462-466.

[15]劉嘉鑫，王薇.甲狀腺疾病、糖尿病相關骨質疏松的病因研究進展[J].中國骨質疏松雜志，2014，20（2）：210-213.

[16] Bours S P，van den Bergh J P，van Geel T A，et al.Secondary osteoporosis and metabolic bone disease in patients 50 years and older withosteoporosis or with a recent clinical fracture：a clinical perspective[J].Curr Opin Rheumatol，2014，26（4）：430-439. [17] Schouten B J，Prickett T C，Hunt P J，et al.C-type natriuretic peptide forms in adult hyperthyroidism：correlation with thyroid hormones and markers of bone turnover[J].Clin Endocrinol（Oxf），2012，76（6）：790-796.

Clinical Observation of Parameters of Bone Metabolism and Bone Mineral Density in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus Complicated with Hyperthyroidism

HUANG Yun-fei，LI Qing，LI Jie.//Medical Innovation of China，2015，12（20）：062-065

Objective：To observe the parameters of bone metabolism and bone mineral density（BMD） in patients with Type 2 diabetes mellitus（T2DM） complicated with hyperthyroidism，to discuss the effect of hyperthyroidism for the parameters of bone metabolism and BMD in patients with T2DM.Method：57 patients with T2DM complicated with hyperthyroidism from February 2013 to April 2015 in the department of endocrinology of our hospital were selected as the observational group，and 79 patients with T2DM whose thyroid function was normal on the same period were selected as the control group.The diabetes and thyroid function related indicators，serum levels of bone-specific alkaline phosphatase（BAP），N-end middle osteocalcin（N-MID-OT），total type 1 collagen amino terminal peptide（T-P1NP），β-collagen special sequence（β-CTX），25（OH）2D3and BMD of Lumbar 2-4（L2-4），femoral neck，Ward’s triangle，trochanter region and whole body between the two groups were compared.Result：The serum levels of FT3，FT4in the observation group were significantly higher than the control group（P＜0.05），the serum level of TSH was significantly lower than the control group（P＜0.05）.The serum levels of BAP，N-MID-OT、T-P1NP、β-CTX of the observational group were significantly higher than those of the control group（P＜0.05），and 25（OH）2D3was significantly lower than that of the control group（P＜0.05）.The body mass index of observational group and BMD of Lumbar 2-4（L2-4），femoral neck，Ward’s triangle，trochanter region and whole body were significantly lower than those of the control group（P＜0.05）.There was no significant difference in the osteoporosis incidence between the two groups（P＞0.05），and the bone loss incidence of the observational group was significantly higher than that of the control group（P＜0.05）. Conclusion：T2DM complicated with hyperthyroidism can reduced BMD，increase bone metabolism indexes，need screening the BMD and bone metabolism actively，with clinical value for the prevention and treatment of metabolic bone disease.

Type 2 diabetes mellitus； Hyperthyroidism； Bone metabolism； Bone mineral density

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.20.021

2015-05-05） （本文編輯：歐麗）

①廣東省湛江中心人民醫院 廣東 湛江 524000

黃云飛

First-author’s address：Central People’s Hospital of Zhanjiang，Zhanjiang 524000，China