急診處理顱腦損傷患者躁動的流程化救護管理

陳維生田亞敏 施志國 曾 景 劉子永 嚴遠森廣東省第二人民醫院重癥醫學科 廣州 510317 廣東惠州市第三人民醫院急診科 惠州 516002 廣東惠州市第一人民醫院急診科 惠州 516000

急診處理顱腦損傷患者躁動的流程化救護管理

陳維生1）田亞敏2）施志國3）曾 景2）劉子永2）嚴遠森2）
1）廣東省第二人民醫院重癥醫學科 廣州 510317 2）廣東惠州市第三人民醫院急診科 惠州 516002 3）廣東惠州市第一人民醫院急診科 惠州 516000

目的 探討流程化救護管理對急診處理顱腦損傷患者躁動的影響。方法 將100例急診顱腦損傷躁動患者隨機均分為2組，均給予曲馬多聯合咪達唑侖治療，觀察組在此基礎上給予流程化救護管理，對照組采用醫院傳統習慣進行處理。比較2組患者呼吸、收縮壓、舒張壓、心率等，觀察2組治療前后GCS評分并進行比較。結果 2組呼吸、收縮壓、舒張壓、心率差異有統計學意義（P＜0.05或0.01），觀察組鎮靜后30min、1h的呼吸、收縮壓、舒張壓、心率低于對照組（P＜0.05或0.01）；觀察組躁動控制時間低于對照組（t=14.757，P＜0.000 1），治療前后GCS評分差值優于對照組（t=2.725，P=0.008），治療后2組躁動情況均基本控制或減弱，觀察組優于對照組（χ2=6.747，P=0.034）。結論 急診顱腦損傷躁動患者采取流程化救護管理合并基礎藥物治療可有效控制躁動，緩解癥狀。

流程化救護管理；急診顱腦損傷；躁動

顱腦損傷是臨床常見的神經外科疾病，發病突然，病情進展迅速，患者常出現昏迷、循環呼吸障礙及運動障礙等并發癥，在顱腦損傷昏迷后逆轉蘇醒過程中會出現暫時的精神和運動興奮的躁動狀態［1］。躁動主要由于大腦的網狀上行系統損傷導致運動中樞不能有效控制的行為，如果這種躁動狀態得不到及時的控制，可能會持續不同的時間，增加顱內壓力或導致顱內出血，加重病情，因此有效控制躁動的發生對于顱腦損傷患者具有重要意義［2］。此次研究中，我們在曲馬多聯合咪達唑侖治療的基礎上給予患者流程化救護管理，取得良好效果，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012-04—2013-10我院急診科收治的100例顱腦損傷躁動患者為研究對象。納入標準：（1）臨床確診為顱腦損傷躁動患者；（2）病人術前GCA評分3～8分；（3）患者家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：（1）孕產婦、哺乳期婦女；（2）合并心、肝、腎功能障礙者；（3）糖尿病史，高血壓3級患者；（4）合并嚴重胸腹部外傷者；（5）合并尿潴留、體位不適、呼吸道不暢；（6）藥物過敏者；（7）患者家屬未簽署知情同意書。按隨機原則分為觀察組和對照組各50例。觀察組男32例，女18例；年齡16～72歲，平均（38.5 ±6.3）歲；躁動分級標準［1］：Ⅰ級6例，Ⅱ級27例，Ⅲ級12例，Ⅳ級5例；格拉斯哥昏迷評分（GCS）＞7分。對照組男28例，女22例；年齡17～71例，平均（37.7±6.9）歲；躁動分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級29例，Ⅲ級9例，Ⅳ級4例；格拉斯哥昏迷評分（GCS）＞7分。2組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較 （n）

1.2 方法 2組患者均聯使曲馬多和咪達唑侖治療，先靜脈注射曲馬多50mg和咪達唑侖3mg負荷量后，使用微量泵持續靜脈注射曲馬多0.3mg/（kg·h）聯合咪達唑侖0.03mg/（kg·h）控制躁動。觀察組患者給予程序化救護管理，主要步驟如下：（1）對就診的患者給予初步的評估，體格檢查，重點觀察瞳孔、血壓、脈搏及呼吸的變化，如患者出現心跳驟停，可進行緊急心肺復蘇；（2）評定患者意識狀態，對出現躁動的患者進行躁動級別的評定；（3）保持呼吸道通暢，清除氣道內的障礙物，頭偏向一側，如果患者由于血腫、嘔吐物或其他地方的損傷導致的呼吸道堵塞，盡快進行氣管插管，開放呼吸道；（4）建立靜脈輸液通道，靜脈輸注甘露醇降低顱內壓，以免發生繼發性腦損傷，同時亦可以補充林格氏液抗休克治療；（5）如果患者存在胸腔、腹腔等損傷，要進行胸腹腔閉式引流，積極處理胸腹腔臟器的損傷；（6）同時對患者進行導尿，如以上操作不能緩解患者躁動的癥狀，應給予鎮痛治療。對照組患者在曲馬多聯合咪達唑侖治療后，給予常規的急診治療。

1.3 觀察指標 記錄2組患者治療前后的生命體征（包括呼吸、血氧飽和度、收縮壓、舒張壓、心率情況）、躁動控制時間，以及治療后的不良反應等。2組患者治療前后進行GCS評分，躁動分級［3］：（1）Ⅰ級：四肢曲動，呼勸安靜，不勸不動；（2）Ⅱ級：四肢舞動，呼勸無效，約束帶可固定；（3）Ⅲ級：四肢亂動，頭抬起，約束帶固定困難；（4）Ⅳ級：四肢亂動，抬頭坐起。

1.4 統計學處理 所有數據經SPSS 18.0統計軟件錄入并進行統計學分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗和重復測量的混合效應模型分析；計數資料采用百分比（％）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療后生命體征情況比較 治療后，2組各項生命體征經重復測量的混合效應模型分析，呼吸、收縮壓、舒張壓、心率差異有統計學意義（F=9.831，P=0.026；F=10.635，P=0.011；F=9.883，P=0.025；F=12.386，P=0.007），觀察組鎮靜后30min、1h的呼吸、收縮壓、舒張壓、心率值低于對照組（P＜0.05或0.01）。見表2。

2.2 2組躁動控制時間、躁動控制、GCS評分比較 治療后，觀察組躁動控制時間少于對照組，差異有統計學意義（t=14.757，P=0.000）；觀察組治療前GCS評分與對照組無顯著差異（P＞0.05）；治療前后GCS評分差值觀察組優于對照組，差異有統計學意義（t=2.725，P=0.008）；治療前后躁動分級比較，2組均基本控制或減弱，觀察組優于對照組，差異有統計學意義（χ2=6.747，P=0.034）。見表3。

3 討論

顱腦損傷是臨床常見的急癥，發病突然，病情進展迅速，如得不到及時的治療，可導致嚴重的并發癥，甚至死亡，報道顯示，顱腦損傷的病死率可達30％。顱腦損傷時患者可出現昏迷、呼吸和肢體運動障礙、躁動等，其中躁動是顱腦損傷患者較常見的表現，主要由于大腦的網狀上行系統受到損傷，運動中樞不能有效控制患者的行為引起，表現為患者昏迷蘇醒后精神及運動的暫時的興奮狀態，躁動如果不得到及時的處理，可能會導致顱內壓增高或者顱內出血，加重病情，同時如果患者處于躁動狀態，可能會出現擦傷皮膚、引流管脫管、輸液外滲、墜床等安全隱患，給治療增加難度。

表2 2組治療后生命體征情況比較 （±s）

表2 2組治療后生命體征情況比較 （±s）

組別 指標 鎮靜前 鎮靜后30min 鎮靜后1h 鎮靜后2h 鎮靜后4h 鎮靜后8h觀察組呼吸（次/min） 24.8±7.2 22.7±6.7 19.0±6.9 18.3±6.5 18.1±6.8 18.0±6.7血氧飽和度/％ 99.3±0.9 99.5±1.0 98.7±1.1 98.9±0.9 99.2±1.1 99.0±0.9收縮壓（mmHg）173.7±12.8 137.8±12.0 120.8±12.1 122.6±12.5 124.7±12.3 120.9±12.4舒張壓（mmHg）133.6±13.6 112.7±13.0 99.5±13.2 98.8±12.9 96.4±12.7 95.1±13.1心率（次/min）135.4±17.5 110.6±17.0 98.5±17.2 97.7±16.9 97.4±17.2 96.3±16.8對照組呼吸（次/min） 24.9±7.1 23.8±6.6 21.3±7.1 20.8±6.9 19.4±6.8 19.0±6.9血氧飽和度/％ 99.1±0.8 99.2±1.1 99.0±1.0 99.4±0.9 98.8±1.2 99.2±1.1收縮壓（mmHg）173.6±12.9 150.6±11.9 138.4±12.3 126.3±12.2 123.5±11.9 122.8±12.0舒張壓（mmHg）134.0±13.5 123.7±12.9 110.0±13.0 100.8±13.1 99.3±13.3 98.7±13.4心率（次/min）135.6±17.4 125.5±16.9 108.3±17.2 99.5±17.198.8±17.1 98.0±17.3

表3 2組躁動控制時間、躁動控制、GCS評分比較 （±s）

表3 2組躁動控制時間、躁動控制、GCS評分比較 （±s）

組別 躁動控制時間（h）GCS評分治療前 治療后 治療前后差值躁動控制（n）治療前 治療后ⅠⅡⅢⅣⅠⅡⅢⅣ觀察組 1.28±0.21 9.53±3.52 13.71±3.98 4.16±2.53 6 27 12 5 5 2 0 0對照組 1.93±0.23 9.61±3.57 11.01±4.11 2.85±2.27 8 29 9 4 4 10 1 0 t值/χ2值14.7572.725 0.897 6.747 P值0.0000.008 0.826 0.034

本組結果顯示，曲馬多聯合咪達唑侖治療顱腦損傷能有效控制患者的躁動。曲馬多是阿片受體激動劑，可鎮痛，同時兼有去甲腎上腺素和5-羥色胺的作用，對呼吸無抑制作用，是臨床較安全的鎮靜劑。咪達唑侖可與苯二氮受體結合以鎮靜、抗焦慮，本研究將二者聯合使用可明顯改善患者的躁動癥狀。

顱腦損傷患者出現躁動癥狀對治療效果具有很大的影響，如不及時控制，會加重病情［4］。急診處理過程中使用程序化救護管理對躁動患者的情況能夠有所改善，程序化救護管理是指按照顱腦損傷患者可能會出現的癥狀及癥狀的嚴重程度、遵循一定的程序給予患者適當的處理，以盡快緩解患者的躁動情況，避免發生后遺癥或死亡。在顱腦損傷患者的急診處理過程中，程序化救護管理主要是給予患者熟練的專業性的初步評估，盡快完成呼吸心率、血壓、脈搏等生命體征的檢測，對于心臟驟停患者及時給予心肺復蘇，恢復心跳，昏迷導致的呼吸障礙患者進行器官插管，并連續觀察患者的心電狀態、血氧飽和度；同時對昏迷患者要進行影像學檢查，確定病變部位，如發現患者有血腫、瞳孔大小不一，顱內壓可能升高，則要盡快使用脫水劑進行降顱壓處理；同時給予靜脈輸注林格氏液以保證患者的血容量；對于明顯躁動患者，可進行導尿，緩解患者的不適，如在解除尿潴留、體位不適、呼吸不暢、血容量不足等情況并進行降顱壓處理后，患者的躁動癥狀無改善，則要根據患者的情況積極給予鎮痛藥物治療，我們使用曲馬多與咪達唑侖，明顯改善了患者的癥狀。

本研究結果顯示，程序化救護管理對于顱腦損傷患者的治療具有重要作用，觀察組患者經程序化救護管理呼吸、收縮壓、舒張壓、心率降低的程度明顯優于對照組，同時觀察組患者的躁動控制時間低于對照組，治療后2組GCS評分差值也有明顯差異，治療后2組躁動均基本控制或減弱，觀察組優于對照組，說明在對顱腦損傷患者進行處理的過程中程序化救護管理可明顯改善患者躁動的癥狀。

綜上所述，在顱腦損傷患者的急診處理中使用程序化救護管理，能明顯降低患者的呼吸、收縮壓、舒張壓、心率、躁動的控制時間，并降低患者的躁動級別，對于顱腦損傷患者的治療具有十分重要的意義，可臨床推廣。

［1］王梅英，馮妙瑯.急性閉合性顱腦損傷病人躁動的護理體會［J］.海南醫學，2012，21（2）：148-150.

［2］郭祚國，韋世陽，周連銀.腦損傷患者躁動的原因及鎮靜鎮痛研究［J］.中華創傷雜志，2004，21（10）：757-760.

［3］周連銀，梁振忠.靶控靜脈注射曲馬多合劑控制顱腦損傷躁動［J］.廣東醫學，2003，8（24）：883-884.

［4］Lombard LA，Zafonte RD.Agitation after traumatic brain injury：considerations and treatment options［J］.Am J Phys Med Rehabil，2005，84（10）：797-812.

（收稿2014-07-25）

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1673-5110（2015）11-0029-02

惠州市科技計劃項目（2012Y129）