重癥高血壓腦出血手術方式的選擇及預后分析

陳永群 吳國彪 張欣瑜 王 康 盧天喜廣東江門市新會區人民醫院神經外科 江門 529100

重癥高血壓腦出血手術方式的選擇及預后分析

陳永群 吳國彪 張欣瑜 王 康 盧天喜
廣東江門市新會區人民醫院神經外科 江門 529100

目的 分析300例重癥高血壓腦出血病例的手術治療方法，探討不同術式的選擇依據及效果。方法 選取2009-06—2011-05重癥高血壓腦出血病例150例為對照組，確定有手術指征后，由醫生根據個人經驗選擇術式進行治療。2011-06—2013-05腦出血病例150例為研究組，根據血腫部位、血腫量、臨床表現等選擇不同術式：臨床表現較輕、出血量50mL以下、出血部位較深病例選擇小骨窗微創開顱顯微手術，臨床表現較重、出血量大、出血部位不深、中線移位較嚴重病例選擇傳統骨瓣開顱血腫清除術，臨床無瞳孔大小改變、血腫量60mL以下、血腫位置較深病例采用微創抽吸穿刺引流術。結果

重癥高血壓腦出血；顯微手術；外科手術；預后

重癥高血壓腦出血是指格拉斯哥昏迷評分（GCS）＜8分或影像學攝片顯示腦實質出血量超過50mL，或中線結構出現移位＞1cm的腦出血［1］。近年來，隨著我國老齡化的加劇，重癥高血壓腦出血的發生率也呈增長趨勢，嚴重威脅中老年人群的生命健康和生活質量［2］。關于重癥高血壓腦出血的治療方法，目前臨床公認手術治療效果優于保守治療，但手術方法方面尚無定論，對于不同術式的適用病例特點及預后情況爭議較多［3］。臨床主要用于重癥高血壓腦出血治療的手術方式包括傳統骨瓣開顱血腫清除術、小骨窗血腫清除術及微創穿刺抽吸血腫引流術，但由于對各術式的治療依據尚不明確，很多醫生僅憑經驗或隨意選擇術式，缺乏科學性。現對我院2009-06—2013-05手術治療重癥高血壓腦出血病例進行回顧性分析，探討不同術式的選擇依據及效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009-06—2011-05重癥高血壓腦出血病例150例為對照組，男88例，女62例，年齡42～82歲，平均（65.8±8.2）歲；入院時GCS評分（7.8±2.5）分；病史：糖尿病史56例，心臟病史48例，肺氣腫、慢性支氣管炎史36例；入院時檢測血壓超過180/100mmHg（1mmHg=0.133kPa）118例（78.7％）；癥狀：偏癱88例，言語不清32例，意識障礙38例，頭痛22例，腦疝38例；起病至手術時間（5.2±1.6）h。2011-06—2013-05重癥高血壓腦出血病例150例為研究組，男84例，女66例，年齡45～80歲，平均（66.2±8.1）歲；入院時GCS評分（8.0±2.3）分；病史：糖尿病史52例，心臟病史52例，肺氣腫、慢性支氣管炎史34例；入院時檢測血壓值超過180/100mmHg 116例（77.3％）；病狀：偏癱86例，言語不清36例，意識障礙34例，頭痛24例，腦疝36例；起病至手術時間（5.3±1.5）h。2組基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組患者由醫生確定有手術指征后，由醫生根據個人經驗選擇術式治療。研究組根據病例血腫部位、血腫量、臨床表現等選擇不同術式：臨床表現較輕、出血量50mL以下、出血部位較深病例選擇小骨窗血腫清除術，臨床表現較重、出血量大、出血部位不深、中線移位較嚴重病例選擇傳統骨瓣開顱血腫清除術，臨床無瞳孔大小改變、血腫量60mL以下、血腫位置較深病例采用微創抽吸穿刺引流術。

1.3 觀察指標 全部病例隨訪1a以上，觀察和記錄患者平均住院時間、1a病死率、致殘率，評價日常生活能力（ADL）水平［4］：Ⅰ級，患者完全恢復正常的生活；Ⅱ級，患者僅部分恢復日常生活，或患者有獨立生活能力；Ⅲ級，患者在人幫助下才可生活，需扶拐行走；Ⅳ級，患者需臥床，但意識清醒；Ⅴ級，患者處于植物生存狀態。

1.4 統計學處理 應用統計學軟件SPSS 17.0進行統計學處理，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 平均住院時間 研究組患者平均住院時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（t=3.983，P＜0.01）。

2.2 病死率和致殘率 如表1所示，研究組患者隨訪1a病死率、致殘率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表1 2組病死率及致殘率比較 ［n（％）］

2.3 ADL分級 如表2所示，研究組患者治療后ADLⅠ～Ⅱ級、Ⅲ～Ⅳ級、Ⅴ級與死亡比例與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組治療后ADL分級比較 ［n（％）］

3 討論

重癥高血壓腦出血的致殘率和致死率較高，必須受到重視。目前，采用手術治療方法較非手術保守治療具有更好的療效已被學術界認同，但究竟如何對不同病例選擇合適的術式，仍尚存爭議，需深入探討［5］。

3.1 影響高血壓腦出血療效的因素 高血壓腦出血的病因較復雜，預后的影響因素較多，根據相關報道，以下幾類因素對高血壓腦出血的療效有顯著影響［6-7］：（1）術前患者的意識水平：術前對患者進行GCS評分，評分較低病例普遍預后較差，致殘和致死率高于評分較高的病例；（2）出血部位及出血量：一般情況下出血量大、中線結構移位明顯、血腫部位累及腦組織較深、腦干受壓嚴重病例預后較差；（3）手術時機的選擇：高血壓腦出血的手術時間窗主要有3類，超早期、早期和延遲手術，目前已有很多報道證實，治療越早越好；（4）手術方式：很多學者認為手術方式的不同對高血壓腦出血的預后存在影響，但目前該方面的研究報道相對較少，臨床對于如何根據患者血腫位置、血腫量、癥狀等情況選擇術式仍不明確，甚至不少醫生僅憑經驗或隨意選擇術式進行手術治療。

3.2 高血壓腦出血的手術適應證 普遍認為，小的血腫無需實施手術治療，對于出血量較大、對腦組織尤其腦干產生明顯破壞的病例，建議早期實施手術治療，清除血腫，降低顱內壓，減輕腦組織壓迫，改善腦內循環［8］。因而，高血壓腦出血是否選擇手術應考慮以下幾類因素：（1）淺表部位出血患者應優先考慮積極實施手術清除血腫，如殼核出血、皮層下出血等；（2）一般出血量相對較多，小腦出血量10mL以上、大腦出血量30mL以上者，考慮手術治療；（3）患者發生出血后，病情進展快，患者出現昏迷、休克等癥狀時，不建議立即實施手術治療；（4）一般神志較清醒病例，可不考慮手術治療，意識出現障礙者，需積極制定手術方案；（5）患者腦出血發病前存在心、肺、腎等臟器嚴重功能不全者不適合采用手術治療。

3.3 重癥高血壓腦出血的術式選擇 傳統骨瓣開顱血腫清除術、小骨窗血腫清除術及微創穿刺抽吸血腫引流術是目前臨床應用較多的3種高血壓腦出血臨床治療術式，各有優劣，適合于不同血腫量、血腫深度、臨床癥狀、中線移位嚴重程度的病例。筆者根據臨床手術經驗，將3種術式的特點總結如下：（1）傳統骨瓣開顱血腫清除術：開顱手術的最大優勢是術野清晰、病灶區域可充分暴露，可在直視下實施減壓、且血腫等操作，且更加徹底，對血腫周圍組織壓迫情況觀察更為細致；該術式的缺點是創傷較大、手術時間長、患者康復慢，且由于手術創傷易引發腦水腫，術后即使傷口愈合但患者仍遺留顱骨缺損，患者接受程度低；由于創傷大，開顱手術不易對較深部的血腫及組織損傷進行修復，更適宜于治療出血部位淺、血腫量大、病級較重、中線移位較為嚴重、已出現腦疝或有腦疝趨勢的高血壓腦出血病例；另外，小腦出血病例也適用于開顱手術。（2）小骨窗血腫清除術：相對于傳統開顱手術，該術式創傷較小，顱腦切口較小，同樣可直視下操作，快捷而有效；缺點是由于開口較小，術野受限，一旦術中發生出血，止血存在困難，且術后易發生再出血；一般臨床癥狀較輕、出血量少、血腫具有一定深度的病例，適合采用小骨窗血腫清除術；高晨等［9］報道認為，對于丘腦出血破入腦室病例，僅對血腫較大病例實施小骨窗開顱手術，對于血腫量較小病例，可實施腦室外引流降顱壓治療。（3）微創穿刺抽吸血腫引流術：微創手術的優點在于創傷小、術后并發癥少、康復快，易被患者接受，缺點在于術野和操作存在一定局限性；微創治療一般適用于血腫部位較深、血腫量60mL以內、患者臨床無瞳孔大小改變的病例。

本研究結果顯示，研究組病死率和致殘率顯著低于對照組，療效較好。研究組平均住院時間較短，與術式選擇得當密切相關。研究組患者治療后日常生活能力顯著高于對照組，證實了不同術式對病例的治療具有選擇性，隨意選擇術式治療高血壓腦出血缺乏科學性和嚴謹性。

綜上所述，對重癥高血壓腦出血病例，應綜合考慮血腫部位、血腫量、臨床癥狀、中線移位情況等，對應性選擇術式，以提高療效和預后，為患者贏得寶貴的生存和獨立生活的機會。

［1］方紹強.重癥高血壓腦出血手術治療時機及方式探聽［J］.中國實用醫藥，2013，8（25）：50-52.

［2］榮衛江，黃福獻，馬大亮.重癥高血壓腦出血手術治療的效果分析［J］.中國醫藥指南，2013，11（28）：181-182.

［3］吉朝暉.重癥高血壓患者腦出血手術時機選擇及方式探討［J］.中國實用醫藥，2011，6（33）：123-125.

［4］高長慶，馬曉虎，楊少偉，等.高血壓腦出血手術治療時機及手術方式選擇對預后影響的回顧性分析［J］.陜西醫學雜志，2012，41（12）：1 640-1 642.

［5］高晨，周敏慧，劉耀明，等.重癥高血壓腦出血手術治療時機及預后分析［J］.中國康復，2014，25（2）：115-116.

［6］Bhatia R，Singh H，Singh S，et al.Aprospective study of inhospital mortality and discharge outcome in spontaneous intracerebral hemorrhage［J］.Neurol India，2013，61（3）：244-248.

［7］張立功.高血壓腦出血手術治療58例臨床分析［J］.中國實用醫藥，2012，7（17）：23-25.

［8］Abilleira S，Montaner J，Mohna CA，et al.Matrix metalloproteinase-9concentration after spontaneous intracerebml hemorrhage［J］.J Neurosurg，2009，99（1）：65-70.

［9］高晨，王洪運，劉玉虎，等.外科治療重癥高血壓腦出血154例臨床分析［J］.實用醫院臨床雜志，2012，9（3）：141-142.

（收稿2014-08-15）

R743.34

A

1673-5110（2015）11-0034-02

社會發展領域科技計劃項目，編號：2012B030900007

研究組平均住院時間（28.6±12.2）d，顯著短于對照組的（43.2±15.6）d，差異有統計學意義（t=3.983，P＜0.01）。研究組隨訪1a病死率8％，致殘率37.3％，顯著低于對照組的18.7％、56％，差異有統計學意義（P＜0.01）。研究組患者治療后ADL水平Ⅰ～Ⅱ級、Ⅲ～Ⅳ級、Ⅴ級與死亡比例分別為42.7％、38.7％、18.7％，對照組分別為30.7％、40％、29.3％，2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 對重癥高血壓腦出血病例，應綜合考慮血腫部位、血腫量、臨床癥狀、中線移位情況等，對應性地選擇術式，以提高療效和預后，為患者贏得寶貴的生存和獨立生活的機會。