3D-CTA動脈瘤模型在前循環顱內動脈瘤翼點微骨窗顯微術中的應用

朱永華 林少華 黃漢添 廖 巍 胡子慧 李亮明 林其昌 林偉標 馮金妹中山大學附屬中山醫院（中山市人民醫院）神經外科 中山 528400

3D-CTA動脈瘤模型在前循環顱內動脈瘤翼點微骨窗顯微術中的應用

朱永華 林少華 黃漢添 廖 巍 胡子慧 李亮明 林其昌 林偉標 馮金妹
中山大學附屬中山醫院（中山市人民醫院）神經外科 中山 528400

目的 探討前循環顱內動脈瘤翼點微骨窗顯微術中應用3D-CTA動脈模型的臨床意義。方法 選取2012-01—2014-07前循環顱內動脈瘤患者60例，按治療方式的不同分為觀察組和對照組，觀察組進行翼點微骨窗顯微術療法，術中應用3D-CTA動脈瘤模型，對照組進行翼點鎖孔顯微術療法，比較2組臨床效果、各項指標及術后并發癥情況。結果 觀察組有效率76.7％，顯著高于對照組的56.6％，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組恢復意識時間、住院時間、手術出血量等各項指標顯著優于對照組（P＜0.05）；觀察組并發癥發生率6.6％，顯著低于對照組的29.9％，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 前循環顱內動脈瘤翼點微骨窗顯微術中應用3D-CTA動脈瘤模型，臨床效果確切，微創度高，安全可靠，值得臨床推廣。

前循環顱內動脈瘤；翼點微骨窗顯微術；3D-CTA動脈瘤模型

顱內動脈瘤是指局限性腦動脈內腔擴大異常引發動脈壁的瘤狀突出，多因腔內壓上升、先天性局限性腦動脈管壁缺陷導致囊性膨出，進而引發蛛網膜下腔出血［1］。前循環顱內動脈瘤如未能進行規范及時的治療，臨床表現為頭痛、噴射性劇吐、肢體抽搐等。文獻指出，前循環顱內動脈瘤可進行翼點微骨窗顯微術療法，術中應用3D-CTA動脈瘤模型是提高該術式成功率的關鍵［2］。我院2012-01—2014-07對前循環顱內動脈瘤患者進行翼點微骨窗顯微術療法，術中應用3D-CTA動脈瘤模型，效果滿意，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院2012-01—2014-07前循環顱內動脈瘤患者60例，男37例，女23例，年齡38～70歲，平均（48.2±1.3）歲。入選標準：符合中華醫學會神經外科學會制定的腦動脈瘤的診斷標準［3］；經臨床特征、影像學、實驗室檢查確診。合并高血壓38例，糖尿病11例，冠心病30例；瘤體大小15cm×17cm×10cm；根據Hunt-Hess分級，Ⅰ級10例，Ⅱ級25例，Ⅲ例20例，Ⅳ級5例；病變部位：頸內動脈分叉部位動脈瘤15例，頸內動脈床突旁動脈瘤8例，后交通動脈瘤16例，大腦中動脈瘤7例，前交通動脈瘤14例。按治療方式分為觀察組、對照組，每組30例，2組患者的性別、年齡、腫瘤大小、Hunt-Hess分級等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法 觀察組進行翼點微骨窗顯微術療法，術中應用3D-CTA動脈瘤模型。3D-CTA建立動脈瘤術中模型：（1）手術通道中心線為手術骨窗中心至病灶的連線，能夠真實反映手術者術中的視野。在翼點微骨窗入路手術中，手術通道中心線是蝶骨嵴最內緣與動脈瘤頸的連線。先在軸位片上通過后處理使蝶骨嵴最內緣與動脈瘤頸在同一層面上顯示并連一直線，測量該直線與矢狀面的夾角，定義為水平角；再在冠狀位片上通過后處理使蝶骨嵴最內緣與動脈瘤頸在同一層面并連一直線，測量其與水平面的夾角，定義為垂直角。（2）根據病人的水平角和垂直角將上述圖像向手術對側轉動一個水平角的角度，再向下（入顱點高于動脈瘤頸）或向上（入顱點低于動脈瘤頸）轉動一個垂直角的角度，即制定出該手術入路的動脈瘤術中模型。翼點微骨窗入路顯微手術：①體位：仰臥位，按CTA所測水平角、垂直角旋轉頭位，建立一個沿蝶骨嵴至前床突和鞍旁無遮擋的手術顯微鏡下視線軸。②皮膚切口：頭皮上標出外側裂和翼點投影，翼點位于外眥后3cm，在外側裂投影線上，其近似于蝶骨嵴外側部在顱骨外的投影。頭皮切口位于發跡內，長4～5cm，以翼點為中心。③骨窗及硬膜：骨性凹陷處磨鉆鉆孔，銑刀分別向上轉前下、向下轉前上銑開顱骨，遇到阻力處為蝶骨嵴，使用磨鉆磨開，得到一個2cm×2.5cm橢圓骨窗。弧形切開硬膜，翻向蝶骨嵴。④解剖外側裂、腦池：顯微鏡下使用蛛網膜刀切開外側裂蛛網膜，釋放腦脊液，并在蛛網膜下腔解剖外側裂。根據動脈瘤的位置選擇解剖外側裂遠端還是外側裂前部及顱底腦池。切開顱底腦池后可達終板，必要時切開終板可使腦組織徹底松弛。解剖外側裂及腦池過程中，對照術前3DCTA建立的動脈瘤術中模型，可在避免傷及菲薄動脈瘤壁的情況下暴露動脈瘤及載瘤動脈，減低手術難度，減少動脈瘤破裂幾率，預選動脈瘤夾，提高動脈瘤手術成功率。對照組進行翼點鎖孔顯微術療法，麻醉方式與觀察組相同，術后對全部病人進行抗血管痙攣、抗感染、稀釋血液等治療，術后3～4d復查，檢查瘤夾有無夾閉動脈瘤。治療后比較2組并發癥情況、意識恢復時間、手術出血量、手術時間、住院時間、有效率。

1.3 判斷評估標準［4］顯效：癥狀消失或明顯減輕，無手術并發癥，術后影像學、實驗室檢查無顯著異常；有效：無手術并發癥，癥狀好轉，術后影像學、實驗室檢查稍有異常；好轉：有一項手術并發癥，癥狀好轉，術后復查影像學、實驗室指標異常；無效：影像學、實驗室檢查指標、臨床特征等加重或無改變。總有效為顯效與有效之和。

表1 2組一般資料比較

1.4 統計學方法 全部數據進行SPSS 18.0軟件系統處理，計數資料以率（％）表示，行χ2檢驗，計量資料行t檢驗，以±s表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床效果比較 觀察組有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.50，P＜0.05），見表2。

表2 2組臨床效果比較 ［n（％）］

2.2 2組各項指標比較 觀察組恢復意識時間、住院時間、手術出血量等各項指標顯著優于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組各項指標比較 （±s）

表3 2組各項指標比較 （±s）

組別 n手術耗時（min）術中出血量（mL）神志恢復時間（d）住院時間（d）觀察組30 61.3±6.9 119.5±11.1 4.1±1.6 16.1±1.6對照組30 93.2±8.5 251.7±12.4 7.2±1.9 25.2±1.7 t值15.96 43.51 6.84 21.35 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 2組并發癥情況比較 觀察組并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.45，P＜0.05），見表4。

表4 2組并發癥發生情況比較 ［n（％）］

3 討論

顱內血管異常引發動脈瘤樣突出，即形成腦動脈瘤，創傷、感染、動脈硬化、先天性因素均可導致該病［5-6］。另外，腦動脈閉塞、血管異常發育、動靜脈畸形、顱底血管網癥等均可引發該病。臨床上腦動脈瘤發病率排腦血管疾病的第3位，破裂風險為10％～20％，同時一半左右可伴破裂出血致死。國內研究顯示，腦動脈瘤破裂的致死因素主要為再出血、蛛網膜下腔出血（SAH），而早期手術難度較大，可能進一步損傷腦組織［7-8］。國內外學者認為，腦動脈瘤破裂后3d內予以手術，臨床預后提高，致死率下降。目前，對于前循環顱內動脈瘤的翼點微骨窗顯微手術已成為國內醫務工作者的重要課題［9］。

本研究對前循環顱內動脈瘤進行翼點微骨窗顯微術，術中應用3D-CTA動脈瘤模型，術者可根據3D-CTA動脈瘤模型評估腫瘤的形態、大小、位置、動脈瘤與周圍骨結構、血管之間的關系，瘤頸寬窄、瘤頂指向，模擬手術入路；3D-CTA準確辨認瘤周圍血管分支、變異血管、組織結構及瘤壁薄弱極易破裂部位，選取適宜動脈瘤夾成功夾閉動脈瘤。通過顱骨的解剖標志確定動脈瘤的空間位置，通過術前CTA模擬翼點入路的角度，可清楚顯示動脈瘤與周圍骨性結構的三維關系（如后床突、鞍背、前床突），對動脈瘤頸進行安全分離，順利夾閉，防止動脈瘤破裂。本研究結果顯示，觀察組有效率顯著高于對照組（P＜0.05）；觀察組恢復意識時間、住院時間、手術出血量等各項指標顯著優于對照組（P＜0.05）；觀察組并發癥發生率顯著低于對照組（P＜0.05），與謝飛等［10］的研究結果大體一致，說明前循環顱內動脈瘤翼點微骨窗顯微術中應用3D-CTA動脈瘤模型，可減少死亡、腦血管痙攣、局部神經缺失、精神變化的發生，高度微創，促進病情迅速康復，臨床效果確切，微創度高，安全可靠，值得臨床推廣。

［1］陳杰，羅俊生，郭聞師.3D-CTA聯合2D-DSA在顱內動脈瘤診斷及干預中的應用［J］.中國實驗診斷學，2011，15（8）：147-148.

［2］榮道建，吳玉平，張海波，等.三維CT血管造影在顱內動脈瘤診治中的臨床價值［J］.中國臨床神經外科雜志，2010，15（7）：161-162.

［3］劉元早，王霖.基于3D-DSA與3D-CTA顱內動脈瘤大小的對比研究［J］.中國當代醫藥，204，21（15）：177-185.

［4］廖毅超，胡國慶，顧建華，等.3D-CTA在破裂顱內動脈瘤診斷和手術中的應用［J］.中國臨床神經外科雜志，2011，16（5）：126-143.

［5］蘇安華，李淼.3DCTA與3DDSA在顱內動脈瘤診斷中的對比觀察［J］.中國實驗診斷學，2012，16（12）：161-162.

［6］張政，韓劍虹，李迎春.256層螺旋CT三維血管成像與三維DSA診斷顱內動脈瘤的對比分析［J］.中國腦血管病雜志，2012，9（1）：177-185.

［7］賈喆，紀文軍，田波.3D-CTA在顱內動脈瘤診斷與治療中的應用［J］.中國CT和MRI雜志，2014，89（3）：126-143.

［8］石鑫，姜梅，郝玉軍，等.3D-CTA、3D-DSA對顱內動脈瘤臨床診斷價值的對比［J］.中國臨床神經外科雜志，2012，16（12）：161-162.

［9］郭建新，冒平，牛剛，等.3D-CTA、2D-DSA及3D-DSA對顱內動脈瘤診斷價值的對比研究［J］.中國CT和MRI雜志，2011，9（5）：177-185.

［10］謝飛，陳志遠，馬青松.3D-CTA在顱內動脈瘤早期手術中的應用［J］.中國實用神經疾病雜志，2014，17（10）：126-143.

（收稿2014-08-21）

R743

A

1673-5110（2015）11-0047-02

中山市科技計劃項目（2014A1FC104）