等滲透劑量的20％甘露醇與15％高滲鹽水治療重型顱腦損傷合并顱內高壓的效果觀察

文世宏江蘇常州市第二人民醫(yī)院腦外科 常州 213000

等滲透劑量的20％甘露醇與15％高滲鹽水治療重型顱腦損傷合并顱內高壓的效果觀察

文世宏
江蘇常州市第二人民醫(yī)院腦外科 常州 213000

目的 觀察等滲透劑量的20％甘露醇與15％高滲鹽水治療重型顱腦損傷合并顱內高壓的效果。方法 選取2011-03—2012-03收治的重型顱腦損傷合并顱內高壓患者140例。隨機分為A組和B組，A組采用20％的甘露醇，B組采用15％的高滲鹽水。甘露醇和高滲鹽水均為等滲透劑量。結果 A組和B組顱內壓下降幅度分別為（8.9±1.2）mmHg和（9.2±1.6）mmHg，2組比較無顯著性差異（P＞0.05）；2組顱內壓下降到治療后最低的時間、劑顱內壓顯效時間、持續(xù)時間對比無顯著性差異（P＞0.05）。A組治療后MAP為（72.5±11.5）mmHg，B組為（96.2±11.2）mmHg，2組對比有顯著性差異（P＜0.05）。A組治療后CPP為（58.3±9.8）mmHg，B組為（67.2±9.8）mmHg，2組對比有顯著性差異（P＜0.05）。A組治療后3h血鈉濃度較治療前顯著升高，也明顯高于B組，2組對比有顯著性差異（P＜0.05）。2組血漿滲透壓對比無顯著性差異（P＞0.05）。結論 15％高滲鹽水能夠取得與20％甘露醇對于重型顱腦損傷合并顱內高壓相同的治療效果，但高滲鹽水能減少電解質紊亂的發(fā)生。

重型顱腦損傷；顱內高壓；等滲透劑量；20％甘露醇；15％高滲鹽水

重型顱腦損傷會導致患者出現神經功能損傷、腦疝等。重型顱腦損傷患者會出現顱內壓增高和腦水腫［1］。重型顱腦損傷患者的病死率和致殘率高，預后效果差。顱內壓持續(xù)增加是造成重型顱腦損傷患者死亡的重要原因。因此，如何有效控制重型顱腦損傷患者的顱內壓，快速有效降壓是搶救重型顱腦損傷的救治關鍵［2］。甘露醇是一種高滲性脫水劑，也是目前臨床應用最為廣泛的脫水劑，其臨床效果顯著，也是顱腦損傷治療指南推薦使用的脫水劑［3］。其不良反應主要是電解質紊亂和腎功能損傷。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011-03—2012-03收治的重型顱腦損傷合并顱內高壓患者140例，年齡23～58歲，男69例，女71例；格拉斯哥昏迷評分≤8分，顱內壓＞20mmHg（1mmHg=0.133kPa）；持續(xù)時間≥5min。致傷原因：交通事故傷58例，墜落傷43例，重擊傷28例，其他10例。其中硬膜外血腫78例，硬膜下血腫30例，腦干損傷10例，腦挫裂傷22例。入選患者均接受CT、MRI檢查確診為重型顱腦損傷?；颊唢B內出血量＜15mL，未出現腦疝。排除嚴重肝腎功能不全、冠心病、糖尿病、原發(fā)高血壓以及其他嚴重慢性病史者。隨機分為A組和B組各70例，2組在病癥類型、顱腦損傷類型、顱內壓、性別、年齡等對比均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 2組均接受重型顱腦損傷的常規(guī)治療，接受重癥監(jiān)護并密切監(jiān)測顱內壓；采用氣管插管或氣管切開，上呼吸機輔助呼吸，給予鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑，維持腦灌注壓＞60mmHg。另外，為預防患者出現癲癇，采用肌松劑。根據患者實際情況，如腦挫傷伴腦內血腫患者可選擇去骨瓣減壓術。A組采用20％甘露醇作為脫水劑，B組采用15％高滲鹽水。2組經深靜脈在20min內完成滴注。為保證2組患者為等滲透劑量，A組給藥劑量2mL/kg，B組為0.42mL/kg。

1.3 觀察指標 對比2組藥物降低顱內壓的效果，包括治療前后顱內壓的變化，顱內壓下降的顯效時間以及持續(xù)時間。對比2組治療過程中動脈壓（MAP）和腦灌流壓（CPP）情況。觀察兩種脫水劑的不良反應，對比2組使用藥物前及使用藥物后1、3h血鈉濃度和血漿滲透壓。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學分析軟件進行統(tǒng)計學分析，其中計量資料數據以±s表示，采用t檢驗，置信水平為0.05。

表1 2組顱內壓下降效果對比 （±s）

表1 2組顱內壓下降效果對比 （±s）

項目 A組 B組t值P值顱內壓下降幅度（mmHg）8.9±1.2 9.2±1.6 4.021＞0.05顱內壓顯效時間（min） 24.2±8.2 23.9±9.2 5.126＞0.05持續(xù)時間（min） 4.9±1.1 4.7±1.8 3.894＞0.05

表2 2組MAP和CPP對比 （±s）

表2 2組MAP和CPP對比 （±s）

項 目 A組 B組治療前 治療后 治療前 治療后MAP（mmHg）95.2±10.2 72.5±11.5 96.5±11.2 96.2±11.2 CPP（mmHg）58.6±9.5 58.3±9.8 58.4±12.5 67.2±9.8

2 結果

2.1 2組顱內壓下降效果對比 見表1。

2.2 2組MAP和CPP對比A組治療后MAP明顯比B組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A組治療后CPP明顯比B組低，2組對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 2組血鈉濃度和血漿滲透壓對比A組治療后3h血鈉濃度較治療前顯著升高，高于B組，2組對比有顯著性差異（P＜0.05）。2組血漿滲透壓對比無顯著性差異（P＞0.05）。見表3。

表3 2組血鈉濃度和血漿滲透壓對比 （±s）

表3 2組血鈉濃度和血漿滲透壓對比 （±s）

項目 A組B組治療前 用藥后1h 用藥后3h 治療前 用藥后1h 用藥后3h血鈉濃度 141.2±2.9 140.2±2.9 150.2±2.8 143.7±3.7 145.7±3.2 137.6±2.8血漿滲透壓 305.2±12.2 325.7±11.5 316.6±13.9 304.7±11.2 326.7±12.8 317.2±8.9

3 討論

重型顱腦損傷會產生腦水腫從而引起患者顱內壓升高，使腦組織的灌注量大大下降，因此，顱腦損傷患者常會出現腦神經功能障礙，致殘率和致死率相對升高［4］。重型顱腦損傷的治療原則是對腦水腫的有效控制，短時間內有效降低患者顱內高壓。臨床上治療腦水腫方法有滲透性脫水機、亞低溫治療、利尿藥、腦室引流腦脊液等。其中以滲透性脫水劑的使用較為廣泛，臨床上習慣使用20％甘露醇作為重型顱腦損傷的治療藥物［5］。臨床研究發(fā)現，20％甘露醇對患者有一定的腎臟毒性，還會導致電解質紊亂。高滲鹽水是指氯化鈉濃度大于生理鹽水的氯化鈉溶液，一般氯化鈉濃度在3.0％～23.4％。本文采用的是15％高滲鹽水并保持與20％甘露醇相同的滲透劑量。1919年有科學家發(fā)現高滲鹽水能夠縮小腦容積，且近年來研究發(fā)現，高滲鹽水具有一定的降低顱內壓作用，氯化鈉對比甘露醇更適合作為滲透性脫水劑［6］。理想的滲透性脫水劑的翻轉系數應較高，不能輕易通過患者的血腦屏障，從而能夠在患者的血管和組織間建立滲透梯度［7］，使水分可從細胞內進入毛細管，起到減輕腦水腫，降低顱內壓的作用［8］。氯化鈉和甘露醇的翻轉系數分別是1.00和0.90［9］，說明高滲鹽水理論上能夠作為滲透脫水劑。本文結果顯示，采用等滲透劑量的20％甘露醇和15％高滲鹽水對重型顱腦損傷合并顱高壓的臨床效果一致。2組顱內壓變化、顱內壓下降顯效時間以及顱內壓保持正常的時間等無顯著性差異，說明15％的高滲鹽水能夠取得與20％的甘露醇接近的降壓效果。

高滲鹽水是一種有效的血容量擴張劑，能夠改善和維持患者的MAP，使患者心排出量增加，改善患者CPP。這與本研究結果相符。本研究中B組對比A組能夠保持較高的MAP和CPP。研究還表明，高滲鹽水降低顱內壓不單純依靠提高血漿滲透壓達到降壓的效果，高滲鹽水還可通過收縮血管內皮細胞，使重型顱腦損傷患者的毛細管內徑得到恢復，恢復微循環(huán)，改善病灶部位的灌流，對于有甘露醇抵抗的顱內高壓患者具有良好的降壓效果［10］。

［1］黃學才，楊玲玲.等滲透劑量的15％高滲鹽水和20％甘露醇治療重型顱腦損傷合并顱內高壓的對比研究［J］.南方醫(yī)科大學學報，2014，（5）：723-726.

［2］謝江寧，謝正興，許慧中，等.急診室救治措施對重型顱腦損傷患者預后的影響［J］.中國醫(yī)師進修雜志，2013，36（2）：6-8.

［3］楊學，陳勁草，郭世剛，等.吡拉西坦注射液聯(lián)合甘露醇治療重型顱腦損傷急性期的療效觀察［J］.內蒙古中醫(yī)藥，2013，32（10）：16-17.

［4］曹建輝，夏養(yǎng)華，劉英，等.有創(chuàng)、無創(chuàng)ICP監(jiān)測對重型顱腦損傷患者術后治療的指導作用［J］.山東醫(yī)藥，2013，53（39）：37-39.

［5］周偉.高滲鹽水治療重型顱腦創(chuàng)傷合并休克患者的臨床應用價值［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，（1）：17-18.

［6］黃鵬，黃寨.高滲鹽水治療重型顱腦損傷的臨床體會［J］.醫(yī)學信息，2013，（18）：166.

［7］張毅，柯尊華，柏魯寧，等.重型顱腦損傷并發(fā)高鈉血癥的危險因素分析［J］.陜西醫(yī)學雜志，2013，（9）：1 158-1 160.

［8］陳迎春，林亞洲，范鐵牛，等.小劑量多巴胺聯(lián)合呋塞米治療甘露醇致急性腎功能衰竭23例［J］.實用醫(yī)藥雜志，2014，31（1）：30.

［9］王耿煥，張建民，褚正民，等.硫酸鎂聯(lián)合高滲鹽水治療重型顱腦損傷［J］.中華實驗外科雜志，2013，30（1）：79.

［10］譚鑫，張宗平，陳春燕，等.高滲鹽水與甘露醇交替使用治療重型顱腦損傷術后顱內高壓的臨床分析［J］.中國當代醫(yī)藥，2013，20（31）：82-83.

（收稿2014-08-12）

R651.1+5

A

1673-5110（2015）11-0058-02