短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療

常四鵬 盧 林 王燦東山東單縣東大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 單縣 274300 山東省省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 濟(jì)南 250021

短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療

常四鵬1）盧 林2）王燦東2）
1）山東單縣東大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 單縣 274300 2）山東省省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 濟(jì)南 250021

目的 探討短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療效果。方法 選取63例缺血性腦卒中患者為研究對象，并隨機(jī)分成A、B、C3組，每組21例，C組采用氯吡格雷治療，B組采用阿司匹林治療，A組采用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療，對比3組治療前后血栓彈力圖（TEG）檢測二磷酸腺苷（ADP）及花生四烯酸（AA）途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率。結(jié)果 治療后3組患者ADP、AA途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率均明顯高于治療前（P＜0.05），AA途徑誘導(dǎo)下血小板抑制率中A組和B組顯著高于C組（P＜0.05），ADP途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率中A組、C組顯著高于B組（P＜0.05）。結(jié)論 氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林從兩個途徑抑制血小板聚集的效果優(yōu)于單用阿司匹林或氯吡格雷，且出血風(fēng)險低，值得推廣應(yīng)用。

短暫性腦缺血；輕型腦卒中；抗血小板治療

目前對于腦卒中、心肌梗死等心腦血管疾病的預(yù)防中，抗血小板藥物已成為主要藥物之一，而氯吡格雷、阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療已成為目前常用治療缺血性心腦血管病的方案，且已被寫入各國缺血性腦卒中的防治指南中［1-2］。血栓彈力圖（TEG）是目前較為新興的檢測抗血小板藥物療效的方法，相對于其他常規(guī)檢測方法更為簡便有效。我們采用氯吡格雷、阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療缺血性腦卒中，并以TFG檢測二磷酸腺苷（ADP）及花生四烯酸（AA）途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率評價抗血小板治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 以2013-02—2014-02我院門診就診或住院的63例缺血性腦卒中患者為研究對象，短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）39例，輕型腦卒中24例（TIA每組各13例，輕型腦卒中每組各8例）。隨機(jī)分成3組，每組21例，3組患者的性別、年齡、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、發(fā)病時間等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 3組患者一般資料對比

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合中國缺血性卒中亞型診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病均＞4.5h～＜12h，經(jīng)CT或MRI證實(shí)患者無出血、占位。排除嚴(yán)重心肝腎功能疾病、3級高血壓未經(jīng)控制、近2周有抗凝和抗血小板及非甾體抗炎藥使用的患者。排除年齡＜50歲或＞80歲的患者，排除出血傾向、血液病、活動性潰瘍、血小板＜100×109L-1、纖維蛋白原水平＜1.5g/L的患者。

1.3 治療方法 A組采用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療，第1天劑量氯吡格雷300mg+阿司匹林200mg，第2天阿司匹林100mg+氯吡格雷片75mg，聯(lián)用21d后選用阿司匹林或氯吡格雷片治療，劑量不變。B組采用口服阿司匹林100mg/d，C組采用口服氯吡格雷75mg/d。

1.4 血小板抑制率檢測 治療前對所有患者進(jìn)行血小板計數(shù)檢查，治療2周后取清晨空腹靜脈血2mL，2h內(nèi)使用血栓彈力圖儀檢查患者血小板抑制率。4個通道中通道1加入3.8％氯化鈣20μg、枸櫞酸鈉管血樣，其他通道加入肝素管血樣和激活物。對其分別采用ADP 10μmol/L、AA 0.5g/L測定血小板抑制率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用由SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以±s表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前血小板計數(shù)比較 A組療前血小板計數(shù)（249.61±65.9）×109L-1，B組（241.53±62.3）×109L-1，C組（250.6±66.2）×109L-1。3組患者治療前血小板計數(shù)無明顯差異（P＞0.05）。

2.2 3組治療前后ADP、AA途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率比較 3組治療前ADP、AA途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率并無顯著差異（P＞0.05），3組經(jīng)治療后，ADP、AA途徑誘導(dǎo)的3組血小板抑制率均顯著高于治療前（P＜0.05）。治療后ADP途徑誘導(dǎo)的A組和C組血小板抑制率顯著高于B組（P＜0.05），AA途徑誘導(dǎo)的A組和B組血小板抑制率顯著高于C組（P＜0.05），A組聯(lián)合用藥患者的血小板抑制率顯著高于其他單用藥物的患者。見表2。

表2 3組治療前后ADP、AA途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率比較 （±s）

表2 3組治療前后ADP、AA途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率比較 （±s）

組別 n ADP途徑誘導(dǎo)/％ AA途徑誘導(dǎo)/％治療前 治療后 治療前 治療后A組21 30.9±12.2 56.9±22.6 10.3±10.6 97.1±18.5 B組 21 31.1±13.1 38.6±22.3 11.2±11.5 83.8±20.1 C組21 31.5±12.9 50.3±23.7 10.2±11.1 18.9±16.5

2.3 隨訪 所有患者無出血現(xiàn)象，治療后隨訪6個月發(fā)現(xiàn)，A組2例（15.38％）TIA發(fā)作，B組6例（46.15％），C組4例（30.77％），A組TIA復(fù)發(fā)率顯著低于B組、C組（P＜0.05）。

3 討論

目前循證醫(yī)學(xué)已證實(shí)，抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中發(fā)病或復(fù)發(fā)的有效性，但從臨床用藥療效及安全性考慮，不同抗小板藥物聯(lián)合對缺血性心腦血管疾病的預(yù)防還具有爭議。血栓彈力圖分析儀是從凝血、血小板聚集、纖溶多方面動態(tài)監(jiān)測凝血全過程的儀器，其參照原理：因血小板聚集抑制可通過抑制環(huán)氧化酶降低血栓素A2生成途徑，亦可由抑制ADP受體途徑和血小板活化因子途徑實(shí)現(xiàn)，近些年臨床多有運(yùn)用。本文結(jié)果表明，患者治療后AA及ADP途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率較治療前顯著升高，而聯(lián)合用藥組及單用阿司匹林組的AA途徑誘導(dǎo)血小板抑制率均顯著高于氯吡格雷組，說明單用或聯(lián)用阿司匹林具有顯著抗血小板作用。研究報道［3-4］，TIA或缺血性腦卒中史患者采用阿司匹林治療，以安慰劑為對比，阿司匹林組嚴(yán)重血管事件的相對危險度更低，阿司匹林治療3a以上的患者缺血性腦卒中發(fā)病率更低，而阿司匹林長期治療的風(fēng)險是提高非致命性顱內(nèi)出血、上消化道出血發(fā)生率。本研究中所有患者均無出血現(xiàn)象，考慮為樣本量過小的原因。其次，在抗血小板作用方面，研究報道［5］，氯吡格雷的抗血小板作用強(qiáng)于阿司匹林，也有報道顯示，雙嘧達(dá)莫聯(lián)用阿司匹林與單用氯吡格雷的抗血小板作用無明顯差異，而聯(lián)合用藥組的出血風(fēng)險更大，但因該研究病例多數(shù)為腔隙性梗死，因此對腦卒中患者的分型應(yīng)有針對性。氯吡格雷相對阿司匹林引發(fā)消化道出血的可能性更小，而氯吡格雷較易引起腹瀉及皮疹，故臨床應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)護(hù)理及用藥方案調(diào)整。

在TIA的發(fā)病機(jī)制上，目前有栓子栓塞學(xué)說、低灌流學(xué)說、血管痙攣性學(xué)說、顱內(nèi)-外盜血學(xué)說等，以栓子栓塞學(xué)說尤為常見，認(rèn)為患者大動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性反復(fù)脫落可造成TIA頻繁發(fā)作，如破裂、斑塊的潰瘍、斑塊部位炎性改變等。本文A組針對TIA的治療同樣采用了阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷，阿司匹林可達(dá)到抑制血小板聚集反應(yīng)及釋放反應(yīng)的作用，對患者血液流變學(xué)、微循環(huán)改善有積極意義；氯吡格雷可選擇性抑制二磷酸腺苷與其血小板受體的結(jié)合，同時可抑制繼發(fā)二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物的活化，抑制血小板聚集且能降低新發(fā)缺血發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板作用值得肯定，同時并未增加出血風(fēng)險，與多數(shù)研究報道一致［6-7］。

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（收稿2014-09-05）

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1673-5110（2015）11-0089-02