腦膠質瘤手術的預后分析

劉宏建河南商丘市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 商丘 476000

腦膠質瘤手術的預后分析

劉宏建
河南商丘市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 商丘 476000

腦膠質瘤；手術切除；預后

顱內腫瘤中腦膠質瘤最常見，發(fā)病率占原發(fā)性顱內腫瘤的37.8％～57.37％［1］。腦膠質瘤呈浸潤性生長，且無根治手段，術后復發(fā)率高，嚴重影響患者的生活質量。腦膠質瘤的綜合治療是影響預后的重要因素，但手術切除是腦膠質瘤綜合治療策略中最為關鍵的一步，決定了膠質瘤手術的預后。我科于2008-11—2013-11采用顯微外科手術切除膠質瘤42例，術后恢復良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例，男28例，女14例；年齡14～70歲；病程1d～1a，平均4個月；根據(jù)WHO 1999年制定的分級標準，術后經(jīng)病理證實，Ⅰ級14例，Ⅱ級17例，Ⅲ級10例，Ⅳ級1例。主要臨床表現(xiàn)為顱內壓升高及局灶性神經(jīng)功能障礙，認知功能障礙。頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，共濟失調，肢體運動及感覺障礙。腫瘤位置：額葉12例，顳葉16例，頂葉14例，枕葉14例。

1.2 手術方法 全麻插管，根據(jù)術前影像學資料設計皮瓣，決定手術入路，打開硬腦膜后在神經(jīng)外科顯微鏡下操作，先行瘤內切除，再沿腫瘤外周水腫帶或膠質增生帶分離，腦棉保護腦組織，并從瘤腔邊緣取標本快速冰凍，根據(jù)病理結果決定手術切除范圍。

2 結果

42例膠質瘤鏡下全切30例，大部分切除10例，活檢2例，無手術死亡及嚴重并發(fā)癥。隨訪1～5a，半年生存42例，生存率100％，1a生存29例，生存率69％，3a生存11例，生存率46％。

3 討論

2008年美國中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤治療指南推薦，無論是對于低級別膠質瘤還是高級別膠質瘤，治療的首要步驟是采用手術實現(xiàn)最大范圍安全切除腫瘤。基層醫(yī)院采用手術顯微鏡及術中快速冰凍監(jiān)測達到膠質瘤病灶的影像學全切，不僅有利于其他綜合治療，如放化療或免疫治療，而且可以提高患者遠近期預后，延長復發(fā)時間和生存期，有助于改善患者術后生存質量。但位于重要功能區(qū)的膠質瘤，要做到全切并非易事，手術的目的是安全的切除腫瘤，因此要在安全與全切之間權衡利弊，不能強求全切而放棄患者的生活質量。

腫瘤的切除程度即腫瘤細胞數(shù)的減少量是決定預后的關鍵。隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科理念和醫(yī)學技術的發(fā)展，目前除使用手術顯微鏡技術中快速冰凍等手段外，一些新技術的應用也大大提高了腫瘤的全切率，如常規(guī)神經(jīng)導航、功能神經(jīng)導航、術中實時影像神經(jīng)導航、術中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術、膠質瘤的浸潤邊界的影像學定量分析等［2］。

腫瘤的性質及惡性程度決定患者的預后。由于惡性腫瘤生長速度快，腫瘤的體積較大，甚至跨腦葉生長，不易手術切除，易早期出現(xiàn)顱內壓升高，導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)多部位損害。多項研究認為，腫瘤分化差，惡性程度高，則預后差，反之則預后相對較好。

規(guī)范化、個體化的放化療及基因治療方法是影響預后的另一重要因素［3］。無論原發(fā)性腦腫瘤還是繼發(fā)性腫瘤，患者本身的臨床因素、腫瘤的生物學特征以及基因背景均具有獨特性，也決定了對于每個患者在進行治療選擇及預后判斷上要進行個體化。放化療個體化方案的重點是預知患者對于治療的敏感程度。化療方案的個體化目前主要通過監(jiān)測惡性膠質瘤中化療相關分子和染色體1p/19q雜合缺失，指導化療方案的制定；腫瘤細胞原代培養(yǎng)及體外藥敏試驗也可以對臨床用藥起篩選作用。對腦膠質瘤放療敏感性的預測，目前尚缺乏可靠的指標。惡性膠質瘤發(fā)生和進展相關的細胞信號傳導通路的研究和Bench to Beside轉化醫(yī)學模式，為腫瘤個體化治療提供了契機和工具。現(xiàn)在開發(fā)的小分子靶向藥物和單克隆抗體，主要針對腫瘤細胞的克隆性存活、增值、凋亡、侵襲和血管形成等與腫瘤的生物學行為相關過程。

高齡及全身狀況（KPS評分）也是影響預后的因素。對于相同腫瘤性質及惡性程度的患者，隨著年齡增大、身體狀況變差，其預后也越來越差。

［1］王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2005：512.

［2］吳勁松，毛穎.腦膠質瘤手術理念和研究熱點［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2009，35（6）：376-377.

［3］楊學軍，江濤，陳忠平，等.腦膠質瘤的規(guī)范化和個體化治療與臨床實踐［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2009，35（6）：321-322.

（收稿2014-07-15）

表1 2組FA值對比 （±s）

表1 2組FA值對比 （±s）

部位 VCIND組（n=39）NCI組（n=31） χ2值 P值左側半卵圓中心 0.403±0.061 0.482±0.055 5.62＜0.05左側尾狀核 0.185±0.031 0.219±0.043 3.84＜0.05左側豆狀核 0.221±0.062 0.231±0.050 0.73＞0.05左側丘腦 0.264±0.051 0.310±0.054 3.65＜0.05左側額葉 0.362±0.081 0.456±0.059 5.42＜0.05右側半卵圓中心 0.407±0.077 0.489±0.040 5.38＜0.05右側尾狀核 0.196±0.042 0.203±0.062 0.56＞0.05右側豆狀核 0.222±0.064 0.229±0.061 0.46＞0.05右側丘腦 0.261±0.051 0.299±0.046 3.23＜0.05右側額葉 0.377±0.090 0.461±0.084 3.99＜0.05

表2 2組ADC值對比 （±s）

表2 2組ADC值對比 （±s）

部位 VCIND組（n=39）NCI組（n=31） χ2值 P值左側半卵圓中心 0.801±0.161 0.742±0.215 1.31＞0.05左側尾狀核 0.765±0.133 0.689±0.083 2.78＜0.05左側豆狀核 0.721±0.152 0.691±0.121 0.90＞0.05左側丘腦 0.764±0.131 0.760±0.144 0.12＞0.05左側額葉 0.762±0.101 0.776±0.099 0.58＞0.05右側半卵圓中心 0.787±0.147 0.769±0.150 0.50＞0.05右側尾狀核 0.771±0.142 0.733±0.149 1.09＞0.05右側豆狀核 0.772±0.098 0.779±0.103 0.29＞0.05右側丘腦 0.769±0.101 0.770±0.106 0.04＞0.05右側額葉 0.797±0.077 0.776±0.094 1.03＞0.05

3 討論

腦小血管病改變與認知功能聯(lián)系十分密切，因腦小血管病導致腦實質發(fā)生病變，可能影響患者認知功能。腦小血管尤其腦小動脈，異于體內其他大中動脈，一旦栓塞導致血運不足，直接影響支配靶器官、靶組織的供血，進而產生相應臨床癥狀。而腦小動脈處于循環(huán)末端，一旦發(fā)生病變未必直接體現(xiàn)出明顯、直觀的臨床表現(xiàn)，而會在漫長的腦實質損傷中逐漸進展，最終導致認知能力的下降［4］。由于腦小血管病臨床發(fā)病較為隱匿，在臨床癥狀尚未出現(xiàn)或較輕時，如果可以針對患者影像學改變，預測患者現(xiàn)階段腦小血管損傷程度，早期干預，從而可延長、推遲，甚至阻止認知功能減退情況的發(fā)生。

MR彌散張量成像是臨床較為新型的影像學手段，在基礎的磁共振成像原理上有所提高，運用體內水分子流動繪制大腦內部結構［5］。此種方式不僅可以細致發(fā)現(xiàn)腦內存在的細小病變，更可以精細描繪顱內腦脊液、腦小血管內血運的異常變化。常規(guī)的磁共振不能精確反映病變軸突是否已完全破壞，是否存在功能殘余［5］。而運用彌散張量成像則可以較明確判斷白質纖維束是否徹底損傷，以便推測腦小血管病進展程度。

本次研究VCIND組MoCA量表得分明顯低于NCI組（P＜0.05），表明VCIND組患者總體認知功能確實存在一定程度的障礙。為具體判斷彌散張量成像與認知功能的關系，本文采用2個指標進行統(tǒng)計，1個為表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC），可反映細胞膜的完整程度；另1個為各向異性（fractional anisotropy，F(xiàn)A），反映水分子各向位移程度，與組織走向有一定關系，同時也反映組織松散程度［5］。研究結果表明，VCIND組雙側半卵圓中心、雙側額葉、雙側丘腦以及左側尾狀核FA值明顯低于NCI組（P＜0.05），證實該成像確實可以發(fā)現(xiàn)腦組織中異常結構的微小病變，可能與神經(jīng)元軸突完整損傷有關［6］。而VCIND組僅左側尾狀核ADC值明顯高于NCI組（P＜0.05），其他部位的ADC值卻無明顯差異。所以，F(xiàn)A值與ADC值差異明顯區(qū)域不完全重合，可能與兩者參數(shù)對組織病變特異敏感性不同有關，前者更適于描繪細胞的完整性，后者則不同。相關性分析結果表明，雙側半卵圓中心、雙側額葉以及左側尾狀核FA值與MoCA呈正相關（P＜0.05）。

4 參考文獻

［1］胡鴻博，劉鵬飛.磁共振彌散張量成像及纖維束成像對腦膠質瘤分級的診斷價值［J］.磁共振成像，2011，2（2）：118-122.

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［3］劉青蕊，趙靜，國麗茹，等.磁共振彌散張量成像在腦梗死中的應用［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，2011，19（5）：345-348.

［4］Benisty S，Gouw A，Porcher R，et al.Location of lacunar infarcts correlates with cognition in a sample of non disabled subjects with age-related white matter changes：the LADIS study［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2009，80（5）：478-483.

［5］韓翔，呂鐵，朱珠，等.腦小血管病膽堿能損害影像學與認知功能的相關性研究［J］.中國醫(yī)學計算機成像雜志，2013，19（4）：312-316.

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（收稿2014-09-05）

R739.41

B

1673-5110（2015）11-0100-02