腦血管造影在老年后循環缺血中的應用價值

唐 坤 茍玉蘭（通訊作者）武漢市第一醫院神經內科 武漢 430000

腦血管造影在老年后循環缺血中的應用價值

唐 坤 茍玉蘭（通訊作者）
武漢市第一醫院神經內科 武漢 430000

血管造影；后循環缺血；老年；數字減影

腦供血不足是老年患者常發的疾病之一，也是引起患者缺血性腦卒中的最危險因素。研究證實［1］，血管粥樣硬化性狹窄導致的腦循環供血不足是引起缺血性腦卒中最常見且最主要的原因之一。腦動脈狹窄程度每加重10％，則發生缺血性腦卒中的危險性增加26％［2］。因此，早發現及有效治療是延緩患者腦供血不足進展的關鍵。后循環又稱為椎基底動脈系統，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，不僅供應小腦、腦干、丘腦、海馬等腦部最重要部位，而且由于解剖因素，這些血管最早且最常受累。故本研究應用全腦血管造影（DSA）對老年患者后循環進行評價，探討其對診斷后循環缺血的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010-05—2014-05在我院住院診斷為后循環缺血的患者154例，男76例，女78例，年齡65～78歲，平均（68.3±3.1）歲，病程1h～6d，中位病程2d；其中短暫性腦缺血（TIA）67例（43.4％），后循環腦梗死87例（56.6％）；伴高血脂21例，高血壓32例，糖尿病18例，冠心病34例。

入選標準［3］：（1）臨床表現為后循環缺血癥狀，包括眩暈、頭暈、嘔吐、肢體無力、行走不穩、吞咽困難、語言障礙以及意識障礙等。（2）所有患者均于入院后行CTA及MRI檢查證實存在相關動脈狹窄或閉塞情況，并排除顱內出血或腫瘤等病變。（3）排除嚴重心、肝、腎功能不全以及其他行腦血管造影禁忌證患者。

1.2 方法 儀器選用INNOVA3100（GE公司）腦血管造影機進行血管造影，穿刺方法采用改良的Seldinger技術。患者術前行碘劑過敏試驗，穿刺股動脈，置入動脈鞘。在導絲引導下，用Pigtail于右側頭臂干的主動脈弓開口處，用碘克沙醇（威視派克）30mL以20mL/s的速度行主動脈弓造影。然后更換Pigtail接著沿動脈鞘置入椎動脈造影管，用碘克沙醇8mL以5mL/s分別進行雙側頸總動脈造影；用碘克沙醇6mL以4mL/s分別行雙側頸內動脈造影。同樣方法再將椎動脈造影管置入左右側鎖骨下動脈椎動脈開口近端，注射器手推碘海醇5mL注入椎動脈進行造影。對常規造影不能明確的可疑病變血管，需要在術中改變角度再次行造影，以達到最佳顯示狀態。造影完畢拔鞘后，加壓包扎穿刺部位，下肢制動4～6h以免形成血腫。

1.3 判定標準 血管狹窄測量方法采用癥狀性頸動脈內膜切除實驗方法（North America Symptomatic Carotid Endarterectomy Tial，NASCET）標準［4］，即狹窄率（％）=［1-（最狹窄處血管直徑/狹窄遠端正常血管直徑）］×100％。狹窄程度分級：根據狹窄程度將血管分為輕度狹窄（0～29％）、中度狹窄（30％～69％）、重度狹窄（70％～99％）及完全閉塞（100％）；椎動脈發育不良：椎動脈直徑＜2mm。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件包進行統計分析，計數資料采用百分比或率（％）表示，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

154例患者中，DSA檢查后循環血管異常120例（77.9％），其中TIA（短暫性腦缺血）49例，血管異常率73.1％（49/67）；后循環腦梗死71例，血管異常率81.6％（71/87），兩者差異無統計學意義（P＞0.05）。檢出的120例患者，共184處病患，最多見椎動脈開口處共64處，占34.8％（64/184），其次為椎動脈V4（顱內段）為23.4％（43/184）以及基底動脈處15.2％（28/184）；TIA共檢出血管病變79處，占42.9％（79/184），后循環梗死檢出血管病變105處，占57.1％（105/184），差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 后循環短暫性腦缺血和腦梗死患者血管造影情況

3 討論

后循環缺血是指供應腦部血液的椎基底動脈病變引起的腦缺血導致的一系列臨床癥狀。據統計，后循環缺血占缺血性卒中的20％左右，由于依靠后循環供血的腦部功能較重要，因此缺血導致的病死率高達3.6％，致殘率更是高達18％［5］。

臨床對腦缺血的檢查包括經顱多普勒超聲、CT血管成像、腦血管數字化造影以及磁共振血管成像等。盡管無創性影像學檢查已有很大發展，但仍有許多不足。其中經顱多普勒超聲在診斷后循環缺血時，準確性易受到操作者手法及判斷標準的影響，血流速度不同，不同的操作者會有不同的結論［6］。磁共振成像易受到血流信號干擾，往往對狹窄程度判斷過于夸張，且對于細小血管的判斷不準確［7］。DSA借助于造影劑，能夠清晰顯示從主動脈弓、頸部大血管以及到顱內各個分支動脈血管管腔狹窄及閉塞情況，且能了解動脈狹窄的部位、狹窄程度，能夠明確粥樣硬化斑塊表面是否光滑、有無鈣化及潰瘍等，為診斷腦缺血的金標準。由于DSA能夠清晰顯示腦血管的分支，亦可清楚觀察腦血管血流方向及造影劑充盈、排空時間，故能夠對患者介入手術中腦短暫缺血的耐受程度進行有效的預測及評估，使患者在介入手術中得到最大的救治［8］。本研究所選取的184例經確診為后循環缺血患者中，應用DSA檢出血管病變120例，占77.9％，檢出率較高。

對于后循環缺血的病變特點，研究發現，血管栓塞患者在后循環缺血中檢出率高于TIA［9］。本研究顯示，TIA患者占所有病變患者的73.1％，略高于血管栓塞的81.6％，但差異無統計學意義。分析原因可能與所選病例有關。本研究選用的病例是經DSA檢測出來有TIA或腦梗死患者，并未囊括所有TIA或腦梗死患者，一些如心臟類疾患（嚴重心力衰竭、心律失常等）導致的后循環供血不足并未納入其中，這些患者也會并發血管栓塞的情況。

本研究還發現，病變最多見為椎動脈開口處，其次為椎動脈V4（顱內段）以及基底動脈處。盧海濤等［10］通過對腦缺血患者行DSA及磁共振等檢查發現血管病變主要發生在椎動脈開口處，且以單側狹窄多見。原因在于：（1）椎動脈開口處管腔較細，血流經此處產生血流動力學改變，易導致此處血管損傷；（2）椎動脈從鎖骨上動脈發出，血管分叉處最容易發生渦流，引起血管損傷；（3）由于大多數人存在椎動脈優勢，即左右椎動脈不對稱，由于不對稱的椎動脈會產生不對稱的血流模式，故極易在椎動脈血管壁特別是在較細的椎動脈口處造成不對稱的機械作用力，引起或加重椎動脈口的損傷，導致椎動脈開口處出現狹窄，致使通過此處的血流變少、速度變慢，導致患者出現腦供血不足現象。而椎動脈顱內段病變同樣多見，主要是因此段的血管走形迂曲，且彈性受到限制，由于受到較大的血流沖擊以及血流在此流動緩慢所致。

［1］趙穎，趙連東，鄒文衛，等.308例腦動脈狹窄分布及相關危險因素分析［J］.西部醫學，2012，24（2）：310-312.

［2］余傳慶，張梅，薛敏，等.缺血性腦血管病患者腦動脈狹窄的分布特征及其危險因素分析［J］.神經病學與神經康復學雜志，2010，7（3）：142-145；152.

［3］嚴永興，梁麗貞，陳濤，等.腦血管造影在老年后循環缺血中的應用價值［J］.中華全科醫學，2010，8（2）：142-143.

［4］North American Symptomic Carotid Endart-erectomy Trial.Methods patient characteristics and progress［J］.Stroke，1991，22（6）：711-720.

［5］唐川，王勇，李志偉.椎基底動脈供血不足患者數字減影血管造影的研究［J］.實用臨床醫藥雜志，2012，16（19）：35-37.

［6］許開喜，馬先軍，陳新建，等.MSCTA對后循環缺血椎-基底動脈粥樣斑塊的診斷價值［J］.江蘇醫藥，2012，38（10）：1 188-1 190.

［7］侯雪湄，尹榕，張志強，等.對比增強磁共振血管造影對椎動脈開口狹窄的診斷價值［J］.中國腦血管病雜志，2012，9（7）：367-370.

［8］鄭立峰，王愛蘭，高龍飛，等.老年人血管性眩暈患者腦主要供血動脈DSA形態特征［J］.腦與神經疾病雜志，2011，19（3）：203-205.

［9］Caplan LR，Wityk FJ，Glass TA，et al.New England Medical Center Posterior Circulation registry［J］.Ann Neurol，2004，56（3）：389-398.

［10］盧海濤，張文川，黃清海，等.藥物洗脫支架治療癥狀性椎動脈開口狹窄［J］.第二軍醫大學學報，2012，33（8）：893-896.

（收稿2014-07-18）

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