標準大骨瓣減壓術結合早期氣管切開治療重型顱腦損傷對預后的影響

鄭 鋒 朱 繼四川都江堰市醫療中心神經外科 都江堰 611830 重慶醫科大學附屬第一醫院神經外科 重慶 400016

標準大骨瓣減壓術結合早期氣管切開治療重型顱腦損傷對預后的影響

鄭 鋒1）朱 繼2）
1）四川都江堰市醫療中心神經外科 都江堰 611830 2）重慶醫科大學附屬第一醫院神經外科 重慶 400016

目的 觀察標準大骨瓣減壓術結合早期氣管切開治療重型顱腦損傷對預后的影響。方法 87例重型顱腦損傷患者隨機分為對照組44例和觀察組43例。對照組給予標準大骨瓣減壓術結合早期氣管切開治療，觀察組給予標準大骨瓣減壓術，判定2組臨床療效。結果 觀察組臨床總有效率72.09％，優于對照組的40.9％，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后觀察組GOS評分提高明顯且優于對照組（P＜0.05）。結論 標準大骨瓣減壓術結合早期氣管切開治療重型顱腦損傷能有效降低患者的病死率及病殘率，值得臨床推廣應用。

重型顱腦損傷；標準大骨瓣減壓術；氣管切開

重型顱腦損傷是神經外科常見疾病之一，近年來隨著經濟發展，交通及建筑行業所致重型顱腦損傷逐年增多，病死率很高。我院于2005-03—2011-01對43例重型顱腦損傷病人給予標準大骨瓣減壓術聯合早期氣管切開治療，明顯降低了病死率，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 對象 觀察2005-03—2011-01在我院神經外科住院的重型顱腦損傷患者87例，均經頭顱CT及頭顱MRI證實，所有病例均符合顱腦損傷診斷標準［1］。隨機分成2組，標準大骨瓣減壓術結合早期氣管切開治療組43例，男29例，女14例，年齡22～70歲，病程1～72h；對照組44例，男27例，女13例，年齡19～68歲，病程1～72h；2組年齡、性別、病程、開始治療時間差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 2組病例均按病情常規給予傷后早期搶救措施，迅速緩解高顱壓，應用甘露醇脫水、制酸、止血、控制血壓、氣管插管、術前準備等治療。對照組給予標準大骨瓣減壓術，治療組在此基礎上結合早期氣管切開，治療組均在48h內行氣管切開，其中入院后立即行氣管切開13例，術后1h內行器官切開24例，術后1～24h內行氣管切開4例，＞24～48h行氣管切開術2例。

1.3 療效評定標準 療效評價依據GOS結果評分標準。（1）死亡；（2）植物狀態：無意識，有心跳和呼吸，偶有睜眼、吸吮、哈欠等局部運動反應；（3）嚴重殘疾：有意識，但認知、言語、軀體運動有嚴重殘疾，24h均需他人照顧；（4）中度殘疾：有認知、行為、性格障礙；有輕度偏癱、共濟失調、言語困難等殘疾，在日常生活家庭與社會活動中尚能勉強獨立；（5）恢復良好：能重新進入正常社交活動，并能恢復工作，但可有各種新后遺癥。有效包括恢復良好和中度殘疾，無效包括重度殘疾、植物狀態和死亡。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0進行統計學分析，計數資料組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組臨床療效比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組臨床療效比較 ［n（％）］

3 討論

重型顱腦手術的致殘率、病死率較高，國內研究報道，其病死率為17.16％～41.17％［2-3］。重型顱腦損傷分為2類：原發性腦損傷，即因創傷、暴力、交通事故等造成的顱腦損傷，如丘腦下部損傷、腦挫裂傷等。繼發性腦損傷是在受傷后逐漸形成的腦損傷，如腦水腫、顱內血腫等［2］。降低顱內血腫病死率的關鍵是盡早手術，防止腦受壓時間過長，提高腦組織氧分壓，避免加重腦繼發性損害。同時，重型顱腦損傷患者常合并不同程度的呼吸障礙。呼吸障礙分為中樞性和周圍性2種類型，中樞性呼吸障礙多由腦干傷或腦干受壓引起，周圍性呼吸障礙則因顱腦損傷后呼吸道阻塞所致。昏迷患者咳嗽和吞咽反射減弱或消失，口腔、呼吸道分泌物及嘔吐物等容易誤吸或墜積于肺部導致肺水腫、肺不張。合并顱底骨折或頜面傷時，鼻腔或口腔出血可流入呼吸道。舌根后墜阻塞呼吸道影響通氣。少數嚴重的顱腦損傷患者可并發神經源性水腫。早期的氣道阻塞不暢、肺水腫、肺不張，產生低氧血癥和二氧化碳蓄積；腦缺氧導致腦代謝性酸中毒、腦微循環障礙，加重腦水腫，進一步加重顱內壓增高而引起惡性循環。低氧血癥和二氧化碳蓄積也使心、腎、肝、消化道等臟器受損，加重病情，甚至出現多器官功能衰竭。

傳統的額顳骨瓣不能充分顯露顳極及腦的底部、難以清除壞死的腦組織、血腫及蛛網膜下腔積血和有效止血。相反，標準大骨瓣減壓術可達到充分減壓、有效改善腦血流灌注、提高腦細胞氧含量。優點：（1）手術暴露范圍廣，能清除95％以上的單側幕上顱內血腫，可控制矢狀竇、橋靜脈、橫竇及巖竇撕裂出血及控制顱前窩和顱中窩顱底出血；（2）骨窗范圍大、位置低，咬除了蝶骨嵴，使側裂靜脈充分減壓，減壓后促進了腦組織回納，降低繼發性血腫和腦水腫所致腦疝的發生率；（3）有利于改善腦血流和腦組織缺氧，保護腦組織［4-6］。

氣管切開時機與患者預后有一定聯系。桂華等［5］認為，氣管切開應盡早進行，避開水腫高峰期，以免因手術的刺激而加重病情。早期行氣管切開術，清除呼吸道內潴留物及血液和食物殘渣，積極防治肺部感染是急性顱腦損傷病人搶救成功及降低病死率的重要環節。對中樞性或周圍性呼吸障礙者，及時施行氣管切開，能明顯提高血氧含量，這對早期改善腦缺氧起積極的促進作用。氣管切開可以消滅上呼吸道死腔，改善通氣及給氧，便于呼吸機的作用，有助于改善低氧血癥及腦水腫，可減輕腦細胞的繼發損害。

本研究顯示，標準大骨瓣減壓術結合早期氣管切開治療重型顱腦損傷可使GOS評分明顯增高且優于對照組（P＜0.05），總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。本研究表明，標準大骨瓣減壓術結合早期氣管切開治療重型顱腦損傷，能有效降低患者的病死率與病殘率，提高預后生存質量，值得臨床推廣應用。

［1］王忠誠.王忠誠神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2005：379.

［2］盧盛超，單大釗.重型顱腦損傷手術治療體會［J］.中國實用醫藥，2009，4（7）：901.

［3］Chesnut RM，Marshall LF，Klanber MR，et al.The role of secondary brain injury in determing outcome from severe head injury［J］.Trauma，1993，34（3）：2 161.

［4］劉百運，江基堯，張賽.標準外傷大骨瓣手術的顱腦創傷臨床救治指南補充［J］.中華神級外科雜志，2008，24（2）：153.

［5］桂華，王文波.早期氣管切開在搶救顱腦外傷及腦出血病人中的重要作用［J］.醫師進修雜志，2000，23（5）：601.

［6］江基堯，朱誠.現代顱腦損傷學［M］.上海：第二軍醫大學出版社，2004：115.

（收稿2014-07-25）

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1673-5110（2015）11-0127-02