間斷區(qū)域非血循環(huán)技術(shù)在顱腦手術(shù)中出血控制作用的研究

符寶敏 馬進(jìn)顯 劉安麗 華春秀 吳紅芳 宋 春

1）河南南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校 南陽(yáng) 473000 2）河南南陽(yáng)市中心醫(yī)院 南陽(yáng) 473000

間斷區(qū)域非血循環(huán)技術(shù)在顱腦手術(shù)中出血控制作用的研究

符寶敏1）馬進(jìn)顯2）劉安麗1）華春秀1）吳紅芳1）宋 春2）

1）河南南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校 南陽(yáng) 473000 2）河南南陽(yáng)市中心醫(yī)院 南陽(yáng) 473000

目的 尋找巨大AVM，顱底腦膜瘤，動(dòng)脈瘤等術(shù)中可能有兇險(xiǎn)出血的術(shù)中控制方法及視野清晰問(wèn)題的解決方案。方法 術(shù)側(cè)頸動(dòng)脈預(yù)置控制液囊，必要時(shí)短時(shí)阻斷頸動(dòng)脈，特殊需要時(shí)高壓、低溫液灌注，使同側(cè)血管床暫時(shí)處在非血循環(huán)狀態(tài)，快速進(jìn)行止血操作（持續(xù)1～2min）。結(jié)果 控制大出血確切有效；視野清晰，止血順利；在失血量較大時(shí)，可快速補(bǔ)充血容量。結(jié)論 頸動(dòng)脈限時(shí)阻斷與間斷低溫血代液灌注是術(shù)中大出血有效的應(yīng)急措施，應(yīng)用時(shí)機(jī)得當(dāng)，兼顧腎功能的情況下是一項(xiàng)實(shí)用的新技術(shù)。

灌注；出血控制

顱腦手術(shù)中，時(shí)常遇到止血困難，過(guò)長(zhǎng)時(shí)間止血操作，引起大量失血危及生命。而停止操作，又恐止血不徹底術(shù)后再發(fā)血腫而致腦疝，且長(zhǎng)時(shí)間止血操作挫傷腦和腦組織長(zhǎng)時(shí)間暴露是繼發(fā)腦水腫及顱內(nèi)感染的相關(guān)因素之一。為此，我們?cè)隗w外循環(huán)技術(shù)基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)了此種方法，先行兔頸動(dòng)脈單側(cè)阻斷腦損害實(shí)驗(yàn)，然后應(yīng)用于臨床32例患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，效果滿意，報(bào)告如下。

1 研究方法

1.1 實(shí)驗(yàn)研究

1.1.1 反復(fù)臨時(shí)阻斷頸動(dòng)脈對(duì)腦組織的影響：取家兔10只，雌雄不限，體質(zhì)量3～3.5kg，硫賁妥鈉腹腔麻醉，統(tǒng)一取左側(cè)頸總動(dòng)脈，用動(dòng)脈瘤臨時(shí)阻斷夾作3分（5只）、5分（5只）阻斷，反復(fù)3次，72h后取兩側(cè)半球兔腦測(cè)定比重，兩側(cè)對(duì)比，（兔腦半球天平測(cè)重W，作排液測(cè)得容積V，W/V測(cè)得比重D）然后取材石臘包埋，HE染色鏡檢了解腦組織結(jié)構(gòu)及細(xì)胞形態(tài)，胞質(zhì)胞核染色情況。

1.1.2 單側(cè)頸動(dòng)脈阻斷加低溫血代液灌注對(duì)腦組織的影響：取家兔10只，雌雄不限，體質(zhì)量3～3.5kg，硫賁妥鈉腹腔麻醉，統(tǒng)一取左側(cè)頸總動(dòng)脈，動(dòng)脈插管。用低溫液（5％葡萄糖生理鹽水500mL+10％氯化鉀1.5mL+5％碳酸氫鈉10mL，備于32℃恒溫液中）灌注3分（5只）、5分（5只）。

1.2 臨床資料

1.2.1 一般資料：32例中，男26例，女6例，年齡15～50歲。50歲以上有明確頸動(dòng)脈血栓者不入選。其中大AVM5例，動(dòng)脈瘤10例，高血壓腦出血8例，外傷性腦內(nèi)血腫3例，顱底腦膜瘤6例。11例作了頸動(dòng)脈阻斷器預(yù)置而未行阻斷，所余21例術(shù)中作了次數(shù)不等的動(dòng)脈3分鐘以內(nèi)阻斷，5例同時(shí)作了同側(cè)頸動(dòng)脈低溫血代液間斷灌注。

1.2.2 手術(shù)方法：①術(shù)前評(píng)價(jià)心功能，腎功能，如非急救尚應(yīng)做彩超了解頸動(dòng)脈情況；②低溫液備制：5％葡萄糖生理鹽水500mL+10％氯化鉀1.5mL+5％碳酸氫鈉10mL，備于32℃恒溫液中；③開(kāi)顱前先行術(shù)側(cè)頸動(dòng)脈顯露，預(yù)置帶有外套的液囊阻斷器。開(kāi)顱后，當(dāng)發(fā)生難以控制出血時(shí)，液囊充液阻斷頸動(dòng)脈3～5min；④將配制好的低溫灌注液接上三通和套管針，當(dāng)術(shù)中需要對(duì)抗對(duì)側(cè)側(cè)支循環(huán)血供，并要求較清視野時(shí)采用，20mL/次，反復(fù)灌注；⑤于套管針穿刺處用晴綸片圍繞1周縫合保護(hù)，并將套管針固定其上；⑥手術(shù)結(jié)束時(shí)，先用液囊阻斷頸動(dòng)脈，然后拔除套管針，針孔壓迫止血后，生物膠封堵，最后，撤除阻斷器，縫合傷口。術(shù)后局部1 kg沙袋壓迫3h。

2 結(jié)果

2.1 反復(fù)臨時(shí)阻斷頸動(dòng)脈對(duì)腦組織的影響 表1。

2.2 單側(cè)頸動(dòng)脈阻斷加灌注對(duì)腦組織的影響 表2。

2.3 臨床結(jié)果 21例同側(cè)頸動(dòng)脈阻斷者，均見(jiàn)出血明顯減少，出血較易控制。5例低溫液灌注者，主要為了視野清晰。在灌注之初，仍有少量血性滲出，當(dāng)灌注20s后，視野清晰，操作變得異常方便。21例頸動(dòng)脈阻斷病人，均未發(fā)生腦損害加重表現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間較同期同類手術(shù)有所縮短，術(shù)中出血量明顯減少。

表1 反復(fù)臨時(shí)阻斷頸動(dòng)脈對(duì)腦組織的影響

表2 單側(cè)頸動(dòng)脈阻斷加灌注對(duì)腦組織的影響

3 討論

頸動(dòng)脈液囊臨時(shí)阻斷，具有減少術(shù)中出血，減少頸動(dòng)脈壁損傷，靈活方便，反復(fù)應(yīng)用的好處。但阻斷時(shí)間，我們的體會(huì)一般每次不要超過(guò)5min較為安全。可反復(fù)間隔應(yīng)用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)大鼠全腦缺血15分，再灌注后腦細(xì)胞即有遲發(fā)死亡（delayed neuron death，DND）［1］。我們?cè)缙趧?dòng)物和臨床研究腦細(xì)胞全缺血5分以下無(wú)損害［2］。雖有更樂(lè)觀的研究報(bào)告［3］，但作者寧愿穩(wěn)妥。反復(fù)間隔應(yīng)用，實(shí)質(zhì)上擴(kuò)展了血流阻斷時(shí)間。而必要時(shí)的低溫液高壓灌注，可以對(duì)抗對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈通過(guò)前交通動(dòng)脈，同側(cè)大腦后動(dòng)脈通過(guò)后交通動(dòng)脈向同側(cè)半球供血（圖1），從而使術(shù)側(cè)循環(huán)區(qū)域形成無(wú)血循環(huán)，有效控制術(shù)中出血，視野清晰，便于操作。

圖1 交通動(dòng)脈向同側(cè)半球供血

該技術(shù)有兩個(gè)作用，即頸動(dòng)脈臨時(shí)阻斷控制術(shù)中大出血，其阻斷作用每次不超過(guò)5min，較為安全。而另一作用是在阻斷后因Will's環(huán)側(cè)支循環(huán)代償，視野仍有出血時(shí)，通過(guò)間斷低溫液體灌注對(duì)抗由前后交通動(dòng)脈代償之血流，使幕上同側(cè)前循環(huán)區(qū)域術(shù)野基本達(dá)到“無(wú)血循環(huán)”狀態(tài)，低溫液替代血流在血管床流動(dòng)過(guò)程中，使視野清晰。腦組織溫度有所下降。并通過(guò)灌注液不同成分發(fā)揮藥物作用（如血管解痙藥，氧糖支持藥等）。失血較多的病人，也可通過(guò)快速灌注，短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)充循環(huán)血量，術(shù)中抗休克。臨時(shí)性頸動(dòng)脈阻斷可以及時(shí)應(yīng)用，但低溫液“無(wú)血循環(huán)”則嚴(yán)格掌握指征。心、腎功能不良者慎用或不用，只在大量出血血容量不足時(shí)和急需短時(shí)間視野高度清晰應(yīng)用，每次灌注量在20mL左右，總灌注量不易超過(guò)400mL，必要時(shí)配合利尿藥物，甚至血液透析。在頸部切口采用該技術(shù)時(shí)，為防止灌注導(dǎo)管血凝阻塞，不作預(yù)置穿刺，而只在十分需要是時(shí)臨時(shí)穿刺，臨時(shí)灌注。如果能制成特制的雙腔球囊導(dǎo)管，自股動(dòng)脈Sidinger技術(shù)置入頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段，則損傷更小，術(shù)中操作更為方便。但導(dǎo)管頭應(yīng)作成魚(yú)口狀，帶自閉功能。并于導(dǎo)管頭預(yù)涂肝素鈉，以減少凝血。低溫液配方除上述配方外，還可根據(jù)病人具體情況選用。對(duì)有腦組織水腫者，可選用高滲液加地塞米松，有擴(kuò)容必要時(shí)以膠體和晶體為主；有血管者痙攣者可在灌注液中加尼莫地平或者罌粟堿。此方法是一種非常狀態(tài)下的應(yīng)急措施，55歲以上及有明確頸動(dòng)脈血栓者禁用此術(shù)，且非發(fā)生致命性出血勿用。

4 小結(jié)

該技術(shù)是一顱腦術(shù)中控制大出血的預(yù)備技術(shù)，只在發(fā)生難以控制的出血時(shí)臨時(shí)采用，一般用頸動(dòng)脈臨時(shí)阻斷即可，在要求視野十分清晰時(shí)可加用低溫液高壓灌注，以對(duì)抗側(cè)支循環(huán)，形成臨時(shí)“非血循環(huán)”。嚴(yán)格掌握指征，兼顧心、腎功能，最好排除頸動(dòng)脈血栓。此種“非血循環(huán)”尚有擴(kuò)容抗休克，腦血管直接用藥治療和沖洗視野的有利作用。

［1］劉紅梅，高大明，佟振清.大鼠全腦缺血再灌注后海馬CA1區(qū)錐體細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的改變［J］.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，19（4）：289.

［2］符寶敏，譚紅文，馬進(jìn)顯，等.腦重要?jiǎng)用}出血及止血病理研究與止血方法探討［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35（19）：3 898.

［3］陳昆明，張金.高血壓大鼠腦缺血再灌注損傷時(shí)的病理變化［J］.實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2005，8（6）：19.

（收稿2014-07-23）

R743.34

A

1673-5110（2015）10-0055-03

南陽(yáng)市科技攻關(guān)項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)2012GG057）