硬膜外聯(lián)合全麻在腹腔鏡下腹部手術(shù)中的臨床觀察

艾志群*

(內(nèi)江市東興區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，四川 內(nèi)江 641100)

硬膜外聯(lián)合全麻在腹腔鏡下腹部手術(shù)中的臨床觀察

艾志群*

(內(nèi)江市東興區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，四川 內(nèi)江 641100)

目的觀察硬膜外阻滯復(fù)合氣管插管全麻和單純氣管插管全麻對(duì)腹腔鏡下腹部手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響，術(shù)中全麻藥用量及蘇醒時(shí)間。方法40例行腹腔鏡患者，其中直腸癌10例，子宮全切30例，隨機(jī)分成全麻組(A組，20例)和硬膜外復(fù)合全麻組(B組，20例)，持續(xù)監(jiān)測(cè)MAP、HR，靜脈全麻藥用量，蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、PICU停留時(shí)間。結(jié)果氣腹時(shí)MAP、HR，A組均明顯增加(P＜0.05)，B組無(wú)明顯變化(P＞0.05)；靜脈全麻藥用量A組＞B組；蘇醒時(shí)間A組＞B組，拔管時(shí)間A組＞B組，PICU停留時(shí)間A組＞B組。結(jié)論硬膜外復(fù)合全麻可有效抑制腹腔鏡下腹部手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，減少靜脈全麻藥用量，蘇醒快，在PICU停留時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣和應(yīng)用。

全麻；硬膜外聯(lián)合全麻；下腹部手術(shù)；應(yīng)激反應(yīng)；腹腔鏡

近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于極低位的直腸癌根治術(shù)，子宮全切除術(shù)，而且全腹腔鏡下行直腸癌根治和子宮全切術(shù)的效果已得到肯定[1]；而腹腔鏡行直腸癌根治術(shù)和子宮全切除術(shù)往往多采用插管全身麻醉；又因二氧化碳?xì)飧沟拇碳ひ饳C(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)大[2]?，F(xiàn)將我院2009年5月至2013年12月全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，腹腔鏡下子宮全切除術(shù)采用全麻氣管插管和硬膜外聯(lián)合全麻氣管插管兩種麻醉方式對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)、全麻藥用量以及蘇醒時(shí)間的影響報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：擇期腹腔鏡直腸癌根治術(shù)10例患者，子宮全切30例，年齡40～70歲，男8例，女32例，體質(zhì)量45～71 kg，平均年齡52歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，所有患者均無(wú)內(nèi)分泌疾病，心肺未見(jiàn)異常，手術(shù)時(shí)間240～320 min，平均手術(shù)時(shí)間280 min。隨機(jī)分兩組：每組20例，A組：氣管插管全麻組；B組：持續(xù)硬膜外+全麻組。

1.2 方法：所有患者均未使用術(shù)前針，入室后開(kāi)放靜脈輸注復(fù)方乳酸鈉注射液，連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、MAP、HR。B組經(jīng)T12～L1椎間隙穿刺，持續(xù)硬膜外腔頭向置管3～4 cm。試驗(yàn)劑量：注入2%利多卡因4～5 mL，5～10 min后觀察有無(wú)全脊麻征象，麻醉平面控制在T6～L3，開(kāi)始全麻誘導(dǎo)、面罩吸氧、靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg和維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg待下頜松弛后行氣管插管，連接麻醉機(jī)控制呼吸；靜脈連續(xù)泵入丙泊酚1.5～2 mg/（kg·h），每30～60 min間斷靜脈推注維庫(kù)溴銨和芬太尼，維持肌松與鎮(zhèn)痛；開(kāi)始手術(shù)消毒時(shí)，硬膜外注入1%利多卡因與0.375%布比卡因混合液5 mL。A組全麻誘導(dǎo)：靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，芬太尼3～5 μg/kg和維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg。A組麻醉維持：靜脈持續(xù)泵入丙泊酚3～5 mg/kg，其余用藥同B組；兩組使用Drarg麻醉機(jī)。

2 結(jié) 果

2.1 A、B兩組患者的年齡、體質(zhì)量、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間和氣腹時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 靜脈全麻藥用量：A組明顯大于B組，其用量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 A組與B組ECG持續(xù)監(jiān)測(cè)，MAP，HR的變化及蘇醒時(shí)間，拔管時(shí)間和出室時(shí)間的觀察見(jiàn)表1、2。從表2可看出B組的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、PICU的停留時(shí)間明顯短于A組。

表2 兩組患者蘇醒時(shí)間，拔管時(shí)間及PICU停留時(shí)間的比較()

表2 兩組患者蘇醒時(shí)間，拔管時(shí)間及PICU停留時(shí)間的比較()

組別 蘇醒時(shí)間(min) 拔管時(shí)間(min) PICU停留時(shí)間(min) A組 25±12.5 27±15 75±25 B組 15±8.5 18±5 40±10

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)需要?dú)飧固峁┝己玫氖中g(shù)視野，人工氣腹后使腹內(nèi)壓升高，腹腔臟器向頭側(cè)移位，膈肌抬高，潮氣量減少，肺底部受壓，肺順應(yīng)性下降，影響膈肌運(yùn)動(dòng)和肺通氣，可導(dǎo)致低氧和高二氧化碳血癥[3-4]。因此，腹腔鏡手術(shù)對(duì)麻醉醫(yī)師的要求提出了一些新的挑戰(zhàn)。腹腔鏡下行下腹部手術(shù)時(shí)，因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)二氧化碳?xì)飧箍墒垢箟哼M(jìn)一步從而加重高碳酸血癥增加術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)[5]。腹腔鏡行下腹部手術(shù)時(shí)，因長(zhǎng)時(shí)間使用人工氣腹，可使腹主動(dòng)脈受壓，刺激交感神經(jīng)，使小血管收縮，外周阻力增加，又由于二氧化碳的吸收因素可進(jìn)一步使血壓升高、心率加快[6]，從而導(dǎo)致高碳酸血癥和心律失常等并發(fā)癥，因此臨床上多數(shù)選用氣管插管全麻；又因腹腔鏡下行直腸癌根治術(shù)和子宮全切除術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、肌松的要求高，需使用大量的靜脈麻醉藥，而維庫(kù)溴銨則是80%～90%靠肝腎清除，大劑量易在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致肌松劑的清除延遲，拔管時(shí)間延遲，最終蘇醒延遲[7]。硬膜外麻醉和氣管內(nèi)插管全身麻醉優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)：持續(xù)硬膜外麻醉具有鎮(zhèn)痛和肌松作用，可大大減少全麻藥的用量，能阻止手術(shù)和二氧化碳刺激從腹腔向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)，但呼吸、血壓難以控制。而全身麻醉：雖具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌松作用，但因氣管插管、拔管的心血管反應(yīng)可致血壓劇烈波動(dòng)而易發(fā)生心血管意外[8]；因此硬膜外聯(lián)合全麻氣管插管可起到互補(bǔ)效應(yīng)，有利于維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定；能減少硬膜外麻醉藥用量和全麻藥用量；而術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛完善、鎮(zhèn)靜和肌松滿意呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定，不易波動(dòng)；術(shù)畢患者蘇醒快，自主呼吸和潮氣量恢復(fù)迅速[9]；硬膜外阻滯可抑制手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，能減少兒茶酚胺和皮質(zhì)醇釋放[10]。

表1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)循環(huán)指標(biāo)的變化()

表1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)循環(huán)指標(biāo)的變化()

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因此，持續(xù)硬膜外聯(lián)合全身麻醉既有起效快，麻醉效果肯定，麻醉時(shí)間可控性好，局麻藥和全麻藥用量顯著減少，又有利于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛和蘇醒快的優(yōu)點(diǎn)，又能明顯減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，是腹腔鏡直腸癌根治術(shù)和子宮全切除術(shù)較為理想的麻醉方法，值得臨床推廣。

[1]趙剛,肖剛,黃美雄.等腹腔鏡結(jié)腸癌根治與傳統(tǒng)根治手術(shù)療效的臨床比較[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2005,8(5):294-296.

[2]Kuramoehi K,Osuga Y,Yano T,et a1.Usefulness of epiduralanesthesia in gynecologic laparoseopie surgery for infertility incomparison to general anesthesiaE[J].Surg Endosc,2004,18(3):847-851.

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[4]陳翠英.婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉選擇及相關(guān)問(wèn)題分析及應(yīng)對(duì)措施[J].中外醫(yī)療,2012,31(27):27.

[5]高玉亮,胡志向,韓希文,等.兩種麻醉方法對(duì)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)變化的比較[J].實(shí)用診斷與治療雜志,2007,11(22):850-851.

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[8]劉曉慧.高齡患者腹腔鏡直腸癌根治術(shù)不同麻醉方法的比較[J].蛇志,2010,22(3):214-215.

[9]楊川,張友才,陳茜,等.高齡患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)不同麻醉方法的比較[J].四川醫(yī)學(xué),2009,30(1):55-57.

[10]曾金祥,林升.腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍麻醉期呼吸循環(huán)功能的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與分析FJ].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2002,8(7):57-58.

Epidural Anesthesia Combined Laparoscopic Abdominal Surgery in the Clinical Observation

AI Zhi-qun
(Department of Anesthesiology, Neijiang Dongxing District People's Hospital, Neijiang 641100, China)

ObjectiveTo explore the influence of the epidural anesthesia compound endotracheal intubation anesthesia and pure endotracheal intubation anesthesia on the stress reaction in laparoscopic abdominal surgery, intraoperative general anesthetics dosage and awakening time.Methods40 cases of laparoscopic patients including 10 cases of rectal cancer, 30 cases of all uterus cut, were randomly divided into two groups. Group A was general anesthesia (20 cases). Group B was compound epidural anesthesia (20 cases). Monitoring continuously MAP, HR, dosage of intravenous anesthetics, awakening time, extubation time, PICU residence time.ResultGroup B was better than group A, there was statistical significance of MAP and HR. Group A was significantly increased (P＜0.05), the group B was no obvious change (P＞0.05) in the pneumoperitoneum. Intravenous anesthetics dosage (group A＞group B); the time of wakening (group A＞group B); the time of decannulation (group A＞group B); the PICU residence time (group A＞group B).ConclusionThe compound epidural anesthesia can effectively restrain stress reaction of laparoscopic abdominal surgery, reduce the dosage of intravenous anesthetics, it has advantages of fast wakening and short PICU residence time, worthy of clinical popularization and application.

Anesthesia; Epidural anesthesia combined; Lower abdominal surgery; Stress reaction; Laparoscopic

R614；R656

B

1671-8194（2015）03-0029-02

*通訊作者:E-mail: azq19781114@163.com